1 Introductie

1.1 Inleiding

In het kader van het afstuderen voor de studie HBO – INFORMATICA aan de Hogeschool NOVI is besloten om een scriptie te schrijven met de titel ‘alarmmanagement moet!’ in de chemische industrie.

In de chemische- en veel andere zware industrieën zijn Return On Assets ROA (bezittingen), kosten reductie, Return on Investment (ROI), kwaliteit, milieu, veiligheidsprestaties en voldoen aan wetgeving, de zorgen waar ieder management ^{(Lit. 1)} en aandeelhouder mee te maken heeft.

In het huidige bedrijfsklimaat voeren ondernemingen geavanceerde besturingssystemen en optimalisatie uit als een standaard werkwijze.

Ondernemingen verhogen de intervallen tussen de verschillende onderhoudsinspecties en reparaties. Dit alles lijdt tot continu belasten van de installaties, met als doel een maximale winstgevendheid en om ROA te realiseren.

Een enkele productiestoring kan alle voordelen die behaald zijn door geavanceerdere regelingen en grotere onderhoudsintervallen teniet doen.

Daarnaast zijn er cognitieve overbelastingsproblemen wanneer een operator een incident moet afhandelen waarin hij met meer alarmsignalen geconfronteerd wordt dan dat hij binnen de beperkte tijd aankan ^{(lit. 2)}.

Economische redenen laten het niet toe om lange stilstanden danwel abnormale procescondities te hebben. Het doel van alle DCS (Distributed Control System) is om de processen in de fabrieken zo goed mogelijk bij hun optimale procespunt te houden. Dit kan verloren gaan door één abnormale procesconditie ^{(lit. 59)}.

Deze schade wordt geschat op miljarden Euro’s per jaar. Hierin zijn niet de schades meegenomen van de echt grote ongelukken. Geavanceerde sensor technologie, gedistribueerde computer systemen en computertechnologie hebben gezorgd voor een toename van data die verzameld wordt en gepresenteerd wordt aan de operator ^(lit.
59). In bijlage c wordt een kleine regelkring uitgelegd.

Deze informatie dient gebruikt te worden om de efficiency en productiviteit te verhogen. Daarnaast dient deze informatie gebruikt te worden om ongeplande stilstanden en abnormale situaties te voorkomen ^{(lit. 59)}.

Veiligheid- en milieuzorgen leiden tot aanvullende beperkingen. De fabrieken draaien onder zeer verschillende gebruiksvergunningen, ook al gebruiken deze fabrieken dezelfde technologie of processen ^{(lit. 59)}.

Deze complexiteit en de economische impact leiden tot de conclusie dat er een echte industriële behoefte is voor methodes die leiden tot verbeteren van procesbediening ^{(lit. 59)}.

Om overzicht van de situatie te krijgen hebben operators steeds meer informatie ter beschikking waaruit zij de belangrijke en strategische beslissingen moeten nemen.

Als er een incident plaats vindt, onstaat er steeds meer druk op de operator. Zij dienen dan in een zeer korte tijd (eerder minuten dan uren) complexe beslissingen te nemen. Historische voorbeelden geven aan dat operators niet altijd de correcte beslissingen nemen. Three Mile Island, Bhopal en Chernobyl zijn voorbeelden die aantonen dat operator fouten kunnen leiden tot een ramp ^{(lit. 59)}.

Uit een onderzoek die de ERNS (Emergency Response Notification System) uitgevoerd heeft bleek dat in de periode 1993 – 1995 23000 ongelukken met giftige chemicaliën hebben plaatsgevonden. In 5% van deze chemische ongevallen was er sprake van letsel, evacuatie of dood ^{(lit. 81)}.In de periode 1995 – 2002 was dit soort ongevallen zelfs toegenomen tot 32.000^(lit.
85).

1.2 De Stelling

Alarmmanagement moet!

alarmmanagement moet het voor veilig en efficiënt opereren

Vanuit deze “stelling” is en aantal substellingen te onlenen

1.2.1 SUBSTELLINGEN

Intern

· Alarmmanagement moet om werkbelasting van operators beheersbaar te houden

· Goed alarmmanagement geeft meer productie

· Alarmmanagement moet om netwerkbelastingen laag te houden en kosten voor extra hardware te vermijden

Milieu, veiligheid en gezondheid

· Milieu- en/of veiligheidsincidenten kosten geld

· Incidenten kunnen gevolgen hebben voor de volksgezondheid

· Incidenten kosten de ondernemingen geld (boetes, claims)

· Zonder alarmmanagement is de veiligheid in gevaar

· Alarmmanagement moet om milieu redenen

Reputatie

· Goed milieu- en veiligheidsbeleid is goed voor het Imago.

· Burgeracties kunnen overheidsacties in gang zetten die gevolgen kunnen hebben voor de industrie

· De burgers wantrouwen chemische ondernemingen en overheden

· Alarmmanagement moet om reputatie redenen

· Incidenten leiden tot extra eisen voor de algemene industrie

Wetgeving

· Alarmmanagement moet voor wetgever - regelgeving

· Milieu- en veiligheidsincidenten leiden tot strengere regelgeving

· Bedrijfsincidenten leiden tot extra eisen voor dat specifieke bedrijf

· Overtreden van regels kan leiden tot bedrijfssluiting

Financieel

· Onzekerheden leiden tot lagere beurskoersen

· Er is een relatie tussen aandeelhouderswaarde en grote incidenten

· Alarmmanagement moet om bedrijfseconomische redenen

In de volgende paragrafen worden deze stellingen verder uitgediept.

1.3 Bedrijfsrisico's

In de literatuur Cholamandalam ^{(lit. 102)} worden de in tabel 1 genoemde bedrijfsrisico’s aangegeven waar ondernemingen mee te maken hebben.

In onderstaande tabel zijn deze weergegeven en in de 2^e kolom wordt de relatie gelegd met alarmmanagement zonder op dit moment op de bewijsvoering in te gaan die later volgt.

Tabel 1 Overzicht bedrijfsrisico’s

Bedrijfsrisico’s	Relatie met alarmmanagement (++) = sterk, (O) = Neutraal, (--) Geen
Milieu	+
Veiligheid en gezondheid	+
Bedrijfsonderbreking (stilstanden)	+
Productaansprakelijkheid	O
Sleutelposities t.a.v. personeel	-
Communicatie	+
IT netwerken	+
Project risico’s	O
Beveiliging	+
Ongelukken en ongevalonderzoek	++
Financiële risico’s	++
Politieke risico’s	+
Autopark	-
Ramp management	+
Bedrijfsreputatie	+
Brandgevaar	+
Voldoen aan vergunningen	+
Natuurrampen	O
Specifieke bedrijfrisico’s	-

1.3.1 Scope en afkadering onderzoek

De scope waarbinnen deze scriptie toepasbaar is, zijn SCADA (Supervisory Control and Data Acquisition) en DCS systemen met 50 of meer signalen. In de praktijk gaan we uit van systemen tussen de 3.000 Input / output (I/O) en 20.000 I/O signalen met een gemiddelde van 5.000 signalen.

Voor de processen is uitgegaan van ondernemingen die een kernactiviteit hebben in het produceren van chemie, papier, olie of energie.

De rood gemarkeerde items heb ik uitgesloten, dan wel zullen zeer oppervlakkig op raakvlakken besproken worden. De technische implementatie van alarmsystemen zal eveneens geen deel uitmaken van deze scriptie.

Voor het onderzoek is, met uitzondering van het in de paragraaf 2.2 behandelde bedrijfsonderzoekresultaten, gebruik gemaakt van openbare bronnen die via het Internet of e-mail zijn op te vragen. De reden is dat hierdoor geen “vertrouwelijke“ bedrijfsdocumentatie naar buiten komt en dit vrij te gebruiken is door anderen in een openbare setting.

Beschrijving: environment

1.4 Begrippen

De volgende begrippen zullen voor een goede beeldvorming aan de orde komen.

1.4.1 Alarm

Een wijziging van procesgegevens in een besturingssysteem noemen we een “event”.

Een alarm is een speciaal soort event dat aandacht vraagt en/of een reactie vraagt van de ontvanger.

Het doel van het alarmsysteem is om de operator te attenderen op een procesconditie die een tijdige en adequate actie van hem verwacht ^(lit.
34).

1.4.2 Alarmbeheer filosofie

Een alarm waarschuwt de operator wanneer er tijdige actie nodig is om de gevolgen van een storing voor gezondheid, de veiligheid, het milieu of de productie te minimaliseren.

De soorten acties die de operator moet ondernemen zijn gevarieerd en kunnen het volgende omvatten:

· De uitlezing van de instrumenten controleren

· Een verzoek doen om de normale procesconditie te herstellen

· Het bewaken van procesparameters

· Het inschakelen van de nooddiensten

· Het starten van stand-by apparatuur

· Het stilleggen van de installatie

Bij de meeste van deze acties is het Distributed Control Systeem (DCS) betrokken.

1.4.3 Alarmmanagement

Het alarmmanagement is de set van werkzaamheden die het installeren, beheren, opvolgen en wijzigen van alarmen omvat.

Het bestaat onder andere uit een alarmfilosofie hoe procesalarmen binnen de organisatie worden ingezet voor de besturing en bewaking van de installaties.

Het doel van een alarmmanagement is een beheerst en veilig alarmsysteem te hebben, dat de organisatie op de juiste momenten de goede informatie van procesafwijkingen geeft. De operator moet vervolgens in staat zijn hier tijdig op in te spelen om het proces steeds onder optimale condities te laten werken, danwel incidenten tot het minimum te beperken. Een belangrijk document ten aanzien van alarmmanagement is het EEMUA 191 ‘Alarm systems’ document. Dit EEMUA document is een richtlijn ten behoeve van ontwerp, management en procedures betreffende alarminstellingen, de mens machine interface (alarmpresentatie) alarmverwerking en systeem management voor veiligheidsgerelateerde items als wel voor andere alarmen. Het geeft de volgende richtlijnen ten aanzien van veiligheid gerelateerde alarm systemen ^(lit.
100).

De volgende zaken dienen we onder alarmmanagement benoemen:

· Toegewezen rollen en verantwoordelijkheden voor het management van het alarmsysteem;

· Definitie van alarm (her) beoordelingsprocedures;

· Prioriteiten van de alarmen en hun reactie en hersteltijden vastleggen;

· Doelstellingen ten aanzien van alarmsysteem prestaties. (gemiddelde alarmhoeveelheden, aantal alarmen na een incident etc;

· Routine metingen die uitgevoerd worden t.a.v. alarmprestaties tijdens normaal bedrijf en abnormale situaties van aantal alarmen, duur, operator response tijden, repeterende alarmen, langdurige alarmen en systeem bedienbaarheid ^{(lit. 100)};

· Eisen voor vastlegging en opslag van alarmbestanden;

· Onderhoud en testprocedures;

· De acceptabele operator werkbelasting ^{(lit. 100}⁾;

· Er dient een gedocumenteerd overzicht te zijn van de alarmen en de te ondernemen maatregelen door de operator op dat specifieke alarm ^{(lit. 100)};

· Lijst van documenten gerelateerd aan het alarmsysteem die de onderneming dient te onderhouden;

· Omschrijving van de modificatie procedure die nodig is om een alarm te introduceren, te wijzigen of als de documentatie verandert ^{(lit. 66)};

· Het alarm dient op een wijze te worden gepresenteerd dat de operator een goed overzicht heeft van de hoogste prioriteit alarmen en dat de alarmen duidelijk van elkaar zijn te onderscheiden ^{(lit. 100)}

· De operator is getraind in het reageren op ieder alarm ^{(lit. 100)};

· Niet veiligheidsgerelateerde alarmen, dienen zorgvuldig te worden ontworpen om er zeker van te zijn dat dit leidt tot een verminderen van de veiligheidsgerelateerde alarmen ^{(lit. 100)}.

1.4.4 Informatiemanagement

Door informatie als een strategisch goed te zien en dit in te zetten ter verbetering van de efficiëntie van de organisatie en ten voordele van de organisatie door de concurrentie positie te verbeteren, wordt als strategisch informatiemanagement omschreven ^(lit.
56).

1.4.5 Plant

Een plant (fabriek) is een verzameling procesapparatuur die één hoofdproduct of productgroep produceert. Er kunnen meerdere plants op een bedrijfsterrein aanwezig zijn ^{(lit. 47)}. Een Plant staat over het algemeen op een site zoals hieronder is aangegeven in afbeelding 2.

Afbeelding 2

Beschrijving: akzo delfzijl luchtfoto Akzo Nobel Chemicals site Delfzijl

1.4.6 Risicovol

Risicovol is een onderneming of een bedrijfsactiviteit waarbij, ten gevolge van een calamiteit (brand, lekkage e.d. van welke omvang dan ook) gevaarlijke stoffen kunnen vrijkomen en/of effecten

kunnen optreden, die schade voor mens (dier en/of milieu) tot gevolg kunnen hebben.

Uitgaande van zo’n beschrijving zal per onderneming of bedrijfsactiviteit een risicocontour moeten worden opgesteld. Als binnen zo’n risicocontour gevoelige bestemmingen liggen (woonwijk, scholen,

Kantoren e.d.), dan moet de onderneming als risicovol worden aangemerkt.

Overigens is landelijk een actuele definitie in voorbereiding. Aangenomen mag worden dat hierin

ook de effecten van risico’s voor maatschappelijke ontwrichting (door schade aan infrastructuur e.d.)

worden meegenomen. Te zijner tijd aansluiten bij die landelijke definitie ligt voor de hand ^{(lit. 28)}.

Na nu de begrippen in deze paper te hebben beschreven wordt er in het volgende hoofdstuk gekeken naar interne bedrijfsreden om alarmmanagement toe te passen.

2 Interne bedrijfsredenen voor alarmmanagement

In dit hoofdstuk worden een drietal bedrijfsinterne redenen genoemd waarom alarmmanagement noodzakelijk is.

Dit zijn de volgende reden:

· Alarmmanagement moet om werkbelasting van operators beheersbaar te houden

· Alarmmanagement moet om netwerkbelastingen laag te houden en de kosten voor extra hardware te vermijden

· Goed alarmmanagement geeft meer productie

2.1 Alarmmanagement moet om werkbelasting van operators beheersbaar te houden

Om overzicht over de situatie te krijgen, ontvangen operators steeds meer informatie waaruit zij de belangrijke en strategische beslissingen moeten nemen.

Hierdoor ontstaat steeds meer druk op de operator als er een incident gebeurt. Zij dienen dan in een zeer korte tijd (eerder minuten dan uren) complexe beslissingen te nemen. Historische voorbeelden geven aan dat operators niet altijd de correcte beslissingen nemen. Three Mile Island, Bhopal en Chernobyl zijn voorbeelden die aantonen dat operatorfouten leiden tot een ramp ^{(lit. 59)}.

Indien een operator overbelast raakt zijn de effecten divers, onvoorspelbaar en kunnen een bedrijfsbrede omvang hebben. Dit kan leiden tot een meervoudig escalerend procesprobleem. Een persoon in paniek neemt irrationele beslissingen.

Een aantal ernstige incidenten in de industrie hebben “operator informatie overbelasting” als hoofdoorzaak aangewezen in de escalatie van het incident ^{(lit. 49)}. Meyer concludeert dat een alarmsysteem met een frequent alarm (huilende wolf) het systeem degradeert en zijn effectiviteit voor de operator verliest ^{(lit. 72)}. Romero geeft in een onderzoek naar mensaspecten aan, dat voor de procesveiligheid; alarmmanagement, abnormaal situatie management en noodprocedures drie van de vijf belangrijkste aspecten zijn ^{(lit. 63)}. We dienen daarom de operator niet meer alarmen te geven dan die hij in staat is te verwerken ^(lit.
49). In diverse veiligheidstudies bleek dat bij toevoeging van nieuwe procesdelen er extra alarmen aan het systeem werden toegevoegd, zonder dat men de algehele operatorwerkbelasting in ogenschouw had genomen ^{(lit. 49)}. De operator werkbelasting wordt niet alleen door het alarmsysteem bepaald maar ook het aantal besturingshandelingen per uur die de persoon moet verrichten ^{(lit. 71)}.

De Honeywell gebruikers groep geeft als richtlijn, twee alarmen per minuut met een incidentele piek van 15 alarmen per minuut ^{(lit. 49)}. De Engelse HSE die de EEMUA richtlijn als basis neemt spreekt van één alarm per tien minuten bij een normaal proces en niet meer dan 10 in de eerste 10 minuten na een grote verstoring ^{(lit. 62)}.De schermpresentatie is van belang daar deze anders een hoge mentale belasting geeft bij de operator door onvolkomenheden in de informatiepresentatie ^(lit.
16).

De bijna meltdown van Three Mile Island is het meest gepubliceerde industriële incident. Een slecht ontworpen operator interface, over instrumentatie van het besturingssysteem ^{(lit. 58)}en een bombardement van 110 alarmen hinderden de operators gedurende 2.5 uur voordat zij in staat waren om het probleem te onderkennen.

Bij het Texaco Milford Haven ongeluk vielen door onweer en bliksem diverse pompen uit, terwijl er ook diverse andere pompen bleven draaien. Er was paniek en verwarring door de informatie overbelasting, een aantal kleine branden en door apparatuuruitval. De operators overzagen de situatie niet en brandbare stof kwam in een leidingsysteem terecht waar het niet hoorde. De explosie die plaatsvond was circa vijf uur na de oorsprong van het probleem ^(lit.
59).

Eén van de hoofdredenen van het ongeval was dat de besturingsdisplays niet het benodigde overzicht gaven dat de operators nodig hadden voor een goede situatie inschatting.

Dit, samen met een excessief hoog aantal alarmen, werd de effectiviteit van de operators sterk verminderd ^{(lit. 79)}. In de laatste 11 minuten voor de explosie ontvingen de operators van Texaco 275 alarmen ^{(lit. 62)}.

Indien een operator te veel alarmen krijgt (twee per minuut met een incidentele piek tot 15 per minuut) kan men de volgende maatregelen treffen:

· Herontwerp van het proces

· Automatiseer de handelingen die na een alarm uitgevoerd moeten worden

· Verhoog het aantal operators

· Voeg meer schermen toe aan het DCS systeem voor snellere operator- en systeem response

· Alarmreductie, automatische onderdrukking en dynamische prioriteitstelling

2.2 Alarmmanagement moet om netwerkbelastingen laag te houden en de kosten voor extra hardware te vermijden

Een DCS systeem dient ervoor om de operator tijdig te waarschuwen als er afwijkingen zijn en heeft als hoofdtaak een fabriek productie-installatie te besturen. Een gemiddeld bedrijf heeft circa 5.000 I/O signalen op een systeem die door één operator wordt verwerkt. Getallen rond de 3.000 I/O signalen komen voor in de batch industrie waar de mens computer interactie veel hoger ligt. Bij rustige continu processen, zoals krakers zijn getallen van 20.000 I/O signalen eerder norm dan uitzondering.

Net als de mens hebben ook DCS systemen hun beperkingen om tijdig binnen 250 milli seconden een bepaalde hoeveelheid signalen en events zoals alarmen door te geven.

In onderstaande tekening (afbeelding 3) komen de signalen “de proceswaarden” van de zenders (transmitters) en gaan via de NIM (Netwerk Interface Module) naar de applicaties (Advanced Control, TotalPlant Batch en Global User Station). De aansturing vanuit de controlekamer naar de kleppen (valves) en andere apparatuur in veld gaat ook weer door de NIM gateway terug.

Afbeelding 3 Honeywell TPS netwerk lay-out

Indien de belasting van een NIM node te hoog wordt zal dit drie effecten geven:

· Tragere systeemreactie;

· Uitval node als belasting te groot wordt (binnen enkele minuten);

· De AM uitval, omdat deze AM geen tijdige toegang krijgt tot de PV’s en hierdoor uitvalt.

Een trager systeem heeft direct een effect op de besturing van een installatie. Men kan dit vergelijken met autorijden op een bochtige weg. Als de informatie die de bestuurder gebruikt één á twee seconden later binnenkomt bij de bestuurder of de corrigerende organen (de wielen bij een auto) zal het zeer moeilijk zijn om de auto onder controle te houden.

De effecten die dat geeft in een industriële omgeving worden in andere delen van deze scriptie omschreven, maar hebben te maken met lost of view van het proces en de aansturingen.

De hoeveelheid signalen die door een gateway (NIM) node kunnen, zal per type apparaat en leverancier verschillend zijn. Wel zullen ze vroeg of laat allemaal met dit belastingprobleem te maken hebben.

In tabel 2 wordt uitgegaan van een door de onderneming Honeywell geleverde NIM in de twee meest recente types interface kaarten die in de NIM gebruikt worden.

Tabel 2 Type interfacekaart en de hoeveelheid data die per seconde verwerkt kan worden

Type interface kaart	Maximaal hoeveelheid data per seconde ^{(lit. 65)}
K4LCN	1.000
K2LCN	650

In besturingssystemen worden de procesdata gemiddeld één maal per vijf seconden opgeslagen en één maal per vier seconden ververst. De besturingsregelingen (controls) worden tussen 250 mS en één seconde afgetast en aangestuurd.

Grafiek 1 Aantal alarmen periode 1 jan 2003 tot 31 januari 2003 Plant X2

Unit ALM RTN ACK % ACK

14 40855 40855 59 0.1

26 11358 11381 377 3.3

16 2671 2671 17 0.6

28 2021 2024 165 8.2

Uit onderzoek bij plant X2 bleek dat 12 signalen 80% van alle alarmen die binnenkomen, van de ruim 1000 geconfigureerde alarmen. 11 van deze 12 signalen gingen alleen maar naar een journaal waar niemand er meer naar keek.

Als we alleen naar proces unit 14 (wat een deel van de proces installatie is) kijken van plant X2 zien we dat er meer dan 40000 alarmen zijn geweest in een periode van één maand. Dit zijn 53 alarmen per uur.

Indien een onderneming zijn alarmmanagement niet goed op orde heeft, doordat er te veel alarmen binnen komen, zal dit leiden tot extra netwerkverkeer/belasting met de hiervoor vermelde gevolgen. Dit is dan alleen te verhelpen door extra NIM nodes te installeren. De kosten die dit met zich meebrengt zullen tussen de 50.000 en 100.000 Euro liggen, mede in verband met softwarematige configuratie wijzigingen die dan ook moeten gebeuren.

Het niet uitvoeren van een alarmmanagement kan leiden tot extra hardwarekosten voor infrastructuur.

Gesteld kan worden dat volgende beweringen opgaat.

2.3 Goed alarmmanagement geeft meer productie

Een bedrijfsonderbreking, is een incident dat gevolgen heeft voor de productie.

De meeste bedrijfsonderbrekingen zijn veroorzaakt door duidelijk aanwijsbare oorzaken. De meest voorkomende reden is onvoldoende onderhoud. Het uitvoeren van analyse van processen en uitrusting kunnen potentiële probleemgebieden aangeven ^{(lit. 104)}.

Bij de Texaco Refinery, Milford Haven explosie en brand was schade aan de installatie dermate groot dat dit een zeer behoorlijke productiederving van de fabriek betekende. De productiederving was van die omvang dat het significant de UK raffinagecapaciteit beïnvloedde ^{(lit. 59)}. Dit alles werd veroorzaakt doordat één enkel alarm niet aanwezig was die een heldere oorzaak van het probleem aangaf.

Een technisch bedrijf heeft theoretisch de mogelijkheid om 100% van zijn capaciteit te kunnen gebruiken. Uit onderzoek dat bij diverse ondernemingen is uitgevoerd door de ASM groep, blijkt dat onderstaande grafiek een redelijke indruk geeft. De eerste beperking die optreedt zijn van operationele aard, bijvoorbeeld we kunnen alleen machine combinatie A-B-C of A-D-C uitvoeren. De tweedebeperking is van planningstechnische aard ^{(lit. 3)}.

De eerste twee beperkingen kunnen we met alarmmanagement niet beïnvloeden maar wel de volgende twee items:

· Beschikbaarheid fabriek;

· Incidenten (deze omvat capaciteit en kwaliteit).

grafiek 2 Plant beschikbaarheid en redenen van productie beperkingen

De Overall Equipment Effectiveness (OEE) is een functie van beschikbaarheid, capaciteit en kwaliteit. Er wordt een percentage bepaald voor ieder afzonderlijke component en deze worden vermenigvuldigd met elkaar en geven zo de OEE ^(lit.
95). Aan de hand van afbeelding 4 is goed aan te geven waar alarmmanagement invloed heeft.

Afbeelding 4 De Overall Equipment Effectiveness (OEE)

Doordat de operators sneller een melding krijgen dat er iets is in het proces, fout is kunnen we eerder bijsturen. Dit zal leiden tot kortere incidenten (op het gebied van capaciteit en kwaliteit) en een hogere beschikbaarheid geven. Dit kunnen we afleiden ook de bovenstaande OEE berekening.

In een HSE onderzoek ^{(lit. 67)} worden vier bedrijfsschades genoemd bij 15 bezochte ondernemingen.

· Schade aan een compressor van 1.6 Miljoen Euro en 18 Miljoen Euro productiederving;

· Fatale schade aan een pomp van 370.000 Euro ter vervanging;

· Fatale schade aan een andere pomp van 370.000 Euro ter vervanging;

· 36.000 Euro bedrijfsschade aan apparatuur en 370.000 Euro productiederving.

Als we naar productieverlies kijken zijn in hetzelfde HSE onderzoek ^{(lit. 67)} drie incidenten gemeld:

· Een ongeplande uitval van de fabriek door een gemist alarm levert 370.000 Euro schade op;

· Uitval van een nieuwe fabriek (één keer per dag) dat verkomen had kunnen worden als er niet steeds wisselende (herhalende) alarmen ontstonden;

· Een fabrieksuitval die leidt tot 5 dagen productiederving met als gevolg een schadepost van 4.8 miljoen Euro.

De bedrijfsnamen van de bovengenoemde bedrijven zijn in het HSE rapport niet vrijgegeven dus meer specifieke detail info is niet beschikbaar.

Een ander onderzoek van het CHEM project dat tot doel heeft om de fabrieksveiligheid en betrouwbaarheid te verhogen verwacht een 5% kostenreductie door voorkoming van schadelijke incidenten en onnodige uitvallen van installaties ^{(lit. 59)}. De ARC advisory group bepaalde in hun onderzoek dat 76.9% van de industrie alarmfiltering en onderdrukking als zeer nuttig wordt beschouwd en 23.1% als nuttig ^(lit.
22).

Het minimaliseren van de afvalkosten zal resulteren in een beter rendement voor de onderneming, wat de financiering ten goede komt van andere zaken en wellicht het imago van de onderneming of de dienstverlenende organisatie ten goede komt ^{(lit. 8)}.

2.4 Bewijsvoering interne substellingen

Stelling : Alarmmanagement moet om werkbelasting van operators beheersbaar te houden

“Alarmmanagement moet om werkbelasting van operators beheersbaar te houden” is bewezen door de incidenten Texaco Milford Haven, Three Mile Island en Bhopal. Bij een te hoge werkbelasting is de operator niet in staat om goede beslissingen te nemen en verliest hij het overzicht.

Stelling : Goed alarmmanagement geeft meer productie

Door een slecht alarmsysteem is de kans groter op een lagere OEE score met kans op grote schade aan de installatie en productiederving. Door een vroegtijdige detectie van het probleem is de operator eerder in staat om in te grijpen en hiermee productieverlies of incidenten te voorkomen.

Stelling : Alarmmanagement moet om netwerkbelastingen laag te houden en kosten voor extra hardware te vermijden

“Alarmmanagement moet om netwerkbelastingen laag te houden en kosten voor extra hardware te vermijden” is bewezen door de limieten die de hardware heeft aan een maximale hoeveelheid alarmen. Alarmmanagement reduceert het aantal alarmeren en hiermee de noodzaak voor extra hardware.

Zoals hierboven is aangegeven zijn er diverse bedrijfsinterne redenen om alarmmanagement in te zetten. In het volgende hoofdstuk zal ingegaan worden op milieu–, veiligheids- en volksgezondheidsaspecten die in het geding kunnen komen bij incidenten in de industrie en die door een goed alarmmanagment beter beheersbaar waren geweest.

3 Milieu – veiligheid en volksgezondheidsaspecten

De gevolgen van incidenten staan over het algemeen niet op zichzelf. Meestal heeft een incident op meer dan één aspect ten aanzien van milieu, veiligheid of gezondheid betrekking.

In dit hoofdstuk worden de volgende sub-stellingen benoemd.

· Milieu- en/of veiligheidsincidenten kosten geld

· Incidenten kunnen gevolgen hebben voor de volksgezondheid

· Incidenten kosten de ondernemingen geld (boetes, claims)

· Zonder alarmmanagement is de veiligheid in gevaar

· Alarmmanagement moet om milieu redenen

3.1 Milieurisico’s

Door de risico’s die het milieu loopt kunnen lucht, water of grond vervuilen. Dit kan leiden tot schade bij planten, dieren en/of mensen. Het risico dat de omgeving loopt ontstaat door routine emissies of door incidenten ^{(lit. 104)}.

Routine emissies dient men te verhelpen met het algemene procesontwerp. Incidenten beheersen, danwel het voorkomen ervan is de rol van alarmmanagement. Ondernemingen zijn verantwoordelijk voor de gezondheid en veiligheid van hun medewerkers, leveranciers, buren en klanten ^{(lit. 104)}.

Het onderkennen en bewaken van alle potentieel gevaarlijke situaties heeft de aandacht van de hele organisatie nodig. Uitrusting en procedures dienen zo ontworpen te zijn dat de kans op een ongeval onwaarschijnlijk is ^{(lit. 104)}. Hiervoor dient rampmanagement te zorgen.

Goed rampmanagement evalueert apparatuur, personeel ^{(lit. 104)} en procedures.

Met de huidige stand van techniek zijn natuurrampen niet te voorkomen, we zijn hooguit in staat de gevolgen van deze natuurrampen te beperken door gebruik maken van:

· Goede systemen die ons waarschuwen als er problemen op komst zijn;

· Een systeem dat onze alarmen op een goede manier afhandelt.

Voorbereidingen op een noodsituatie geeft de onderneming de mogelijkheden om menselijk leed en milieuschade tijdens een ongeluk positief te beïnvloeden en eventueel te reduceren ^{(lit. 14)}.

Goed rampmanagement kan het verschil uitmaken tussen een ramp overleven of de onderneming te moeten staken. Hoewel rampen onvoorspelbaar zijn, zijn de gevolgen voorzienbaar en zou men hier op kunnen plannen.

Ondernemingen die getroffen worden door een calamiteit en die beschikken over procedures om de schade te beperken en zo vlug mogelijk te herstellen, herstellen over het algemeen veel vlugger van het incident. Ondernemingen die een lange periode nodig hebben om weer operationeel te zijn, verliezen marktaandeel, omzet en kunnen worden bedreigd door faillissement ^{(lit. 30)}.

Brandrisico’s zijn altijd aanwezig. Brand is het grootste risico dat veel ondernemingen hebben. De mogelijkheden om brand te krijgen zijn altijd aanwezig. De condities die een brand veroorzaken zijn meestal goed bekend binnen de ondernemingen. Er dienen dan ook procedures te zijn die de kans op het ontstaan van een brand minimaliseren en er dient een systematische beoordeling te zijn van alle faciliteiten om de kans op een verlies te minimaliseren ^{(lit. 104)}.

In de bijlage F is een aantal van belangzijnde voorbeelden opgenomen van grote milieurampen.

3.2 Bewijsvoering milieu- en veiligheidsstellingen

Voor de bewijsvoering van eisen aan milieupreventie e.d. zijn met behulp van een aantal stellingen onderbouwd.

STELLING: Milieu en/of veiligheidsincidenten kosten geld

“Milieu en/of veiligheidsincidenten kosten geld” is bewezen door de gevallen Chernobyl ($ 12.8 Miljard), Texaco Milford Haven ($ 70 miljoen), Kanaaltunnel (320 miljoen Euro), Exxon Valdez ($ 3 – 10 miljard).

STELLING: Incidenten kunnen gevolgen hebben voor de volksgezondheid

De volgende incidenten leveren het bewijs dat de incidenten effect op de volksgezondheid hadden (Sellafield (Downsyndroom, leukemie en kanker), Union Carbide (6.000 slachtoffers en 600.000 gewonden), Chernobyl (30 directe doden en een daling van het aantal geboorten).

STELLING: Incidenten kosten de ondernemingen geld / (boetes).

“Milieu en/of veiligheidsincidenten kosten de ondernemingen geld door het betalen van boetes” is bewezen door de gevallen (Union Carbide ($ 470 miljoen boete), Texaco Milford Haven ($ 300.000 boete), Akzo Nobel (250.000 gulden boete per incident), Exxon Valdez (1 miljard aan schikking- boete).

STELLING: Zonder alarmmanagement is de veiligheid in gevaar

In de volgende gevallen is bewezen dat zonder alarmmanagement de veiligheid in gevaar kwam.

Three Mile Island (kans op meltdown was aanwezig door het ontbreken van het overzicht van het alarmsysteem), Union Carbide Bhopal (geen goede detectie en alarmopvolging procedures), Chernobyl (het niet navolgen van de modificatie en communicatie protocollen), Texaco Refinery Milford Haven (geen overzicht met als gevolg een explosie), De brand in de Kanaaltunnel (het niet reageren op het alarm omdat men dacht dat het een vals alarm was)

STELLING: Alarmmanagement moet om milieuredenen

In de volgende gevallen is bewezen dat alarmmanagement noodzakelijk is om milieuredenen.

Chernobyl (langdurige evacuatie bevolking, hoog radioactief gehalte in de regio), COGEMA (verhoogde besmettingsniveaus zeedieren), Exxon Valdez (2400 km kustlijn vervuild en 250.000 gedode dieren).

Uit voorgaande is te concluderen dat:

· Incidenten kunnen gevolgen hebben voor de volksgezondheid;

· Het overtreden van milieu en/of veiligheidsnormen kan leiden tot boetes die de overheid oplegt;

· Milieu- en/of veiligheidsincidenten een kostenverhogend effect hebben op de ondernemingen die een en ander veroorzaken;

· Grote maatschappelijke schade veroorzaakt kan worden in materiële en immateriële zin voor grote groepen mensen en hun leefomgeving;

· Als er een goed alarmmanagement was geweest de gevolgen van voorgaande incidenten aanzienlijk kleiner waren geweest.

Zoals hiervoor is aangetoond hebben incidenten een negatief effect op het milieu. In het volgende hoofdstuk wordt gekeken wat het effect is op de reputatie van het getroffen bedrijf en anderen bedrijven in de markt.

4 Bedrijfsreputatie

Schade aan de bedrijfsreputatie kan grote gevolgen hebben. De meeste ondernemingen beschermen hun reputatie in de dagelijkse bedrijfsvoering. Problemen ontstaan als er een ongeluk of een incident plaats vindt^{(lit. 104)}.

Een reputatie staat en valt met het vertrouwen. Het vertrouwen is doorslaggevend in de waardering van ondernemingen ^{(lit. 74)} Het Reputation Institute ^{(lit. 92)} www.reputationinstitute.com heeft bepaald, dat er zes pijlers zijn die de reputatie van een onderneming beïnvloeden bij de publieke opinie, de investeerders, de zakenpartners en de arbeidsmarkt ^{(lit. 75)}te weten;

· Emotionele aantrekkingskracht

· Financiële prestaties

· Goed werkgeverschap

· Product en dienst

· Sociale verantwoordelijkheid

· Visie en leiderschap

Volgens het Reputation Institute blijkt ook dat de zachte criteria de meeste impact hebben op de reputatie.

De ondernemingen met een goed intern sociaalbeleid (veilig, gezond, goede werkbelasting) heeft goede medewerkers ^(lit.
103). De onderneming staat achter haar producten en kent haar sociale en maatschappelijke verantwoordelijkheid. De onderneming gaat goed met het milieu om en hanteert hoge standaarden hoe het mensen behandelt ^{(lit. 103)}. De ondernemingen bleken de beste reputaties te hebben ^{(lit. 103)}.

We kennen de volgende stakeholders bij de bedrijfsreputatie ^{(lit. 75)}.

· Afnemers

· Analisten

· Bedrijfsleven

· Beleggers

· De arbeidsmarkt

· Journalisten

· Maatschappelijke organisaties

· Overheden

· Politiek

· Zakenpartners

In marktonderzoek brengt men de verwerking van gegevens in verband met de verwerking van deinformatie van die beelden, die ontstaan in de hoofden van de consument waardoor die beelden weer bijdragen aan de cognitieve en affectieve betekenisverwerking ten aanzien van een object waar de consument direct of indirect mee wordt geconfronteerd ^(lit.
74).

De aandeelhouder blijkt maar een ‘gewone consument’ te zijn. De aandeelhouderswaarde zou moeten draaien om bedrijfswaarde en verwachte winst, maar gaat redelijk gelijk op met de reputatie van de onderneming ^{(lit. 75)}.

Indirecte positieve gevolgen vloeien voort uit het feit dat sociaal verantwoordelijke ondernemingen meer aandacht van consumenten en investeerders krijgen, dit kan – mits positief –de positie op de markt versterken. Omgekeerd kan kritiek op de ondernemingsactiviteiten de reputatie van een onderneming soms ernstig schaden en een negatief licht op onder meer de producten en het bedrijfsimago werpen ^{(lit. 5)}.

Een onderneming heeft er alle belang bij dat het goed overkomt bij de lokale, regionale en nationale bevolking. Dat kan, om maar iets te noemen, het werven van personeel vergemakkelijken. Het kan ook het contact met de lokale en regionale overheden soepeler laten verlopen. Anderzijds heeft de regio er ook belang bij dat ze een goed imago heeft ^{(lit. 12)}.

Volgens Veer (Directeur Shell) heeft de chemische industrie een aantal uitdagingen. Hij noemt in dit kader de brede en continu afnemende publieke sympathie en identificatie met de chemische industrie hier ^{(lit. 13)}.

Afbeelding 5 Bophal slachtoffers

Beschrijving: bophal dead Beschrijving: Bhopal demonstratie 2 india

Afbeelding 6 Bhopal demonstratie

Volgens Veer is reputatie de sleutel voor de onderneming en dient dit door de gehele organisatie te worden uitgedragen en ook in de organisatie en werkzaamheden te zijn ingebed ^(lit.
13).

De fout van één of meer ondernemingen kan soms leiden tot een belangrijke crisis voor de gehele industrie (King, Lenox & Barnett, 2002). Zulke kritische gebeurtenissen (Hoffman & Ocasio, 2001) kunnen institutionele wijzigingen veroorzaken en vragen oproepen of een bepaalde industrie nog wel verantwoord is. Als voorbeelden zouden we Bhopal (afbeelding 5 en 6), het Three Mile Island nucleaire ongeval in 1979, waar de nucleaire energie leveranciers te maken kregen met publieke protesten, strakke overheidseisen en dreiging van sluiting kunnen noemen ^{(lit. 80)}.Een gelijksoortig voorbeeld wordt bij de Elektroschmelzwerk Delfzijl case verderop in bijlage J beschreven.

De audit praktijken van Arthur Andersen bij Enron leiden wereldwijd tot aanvullende eisen voor de gehele accountancy bedrijfstak ^{(lit. 80)}.

Na Bhopal gingen een verschillende ondernemingen acties ondernemen op het gebied van verantwoord ondernemen. Dit mede als een vorm van buffer, als er eens een incident zou plaatsvinden ^{(lit. 80)}.

4.1 Goed milieu- en veiligheidsbeleid zijn goed voor het imago

Het is een goede zaak te mogen vaststellen dat ondernemingen vaak informatiseren rond milieu omwille van het puur groene imago ^(lit.
90). Voor het telecombedrijf Alcatel is het zowel een commerciële drijfveer, als het Imago ^{(lit. 9)}.In sommige sectoren ligt de gevoeligheid naar milieubewustheid bij de klanten zo hoog, dat het een commerciële noodzaak is om te kunnen aantonen dat men effectief duurzaam onderneemt met uiteraard aandacht voor milieu en veiligheid.

Het zorgdragen voor milieu, (ISO 14001 en Environmental Management and Audit Scheme (EMAS)) resulteert in goede cijfers voor de milieuperformance ^{(lit. 90)}.DeDow Jones Sustainability Index is een voorbeeld van zo’n methode waarin men kan kijken hoe scoort mijn onderneming op het vlak van milieu ^{(lit. 91)}. Daarnaast is het groene imago van de onderneming soms een must in een bepaalde sector, om met een toeleverings of afnamebedrijf te kunnen of te mogen samenwerken ^{(lit. 90)}. De algehele visie van de Nederlandse overheid op Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen (MVO) is vastgelegd in een nota van 30 maart 2001. Deze nota is een reactie op het advies van de SER (“De winst van waarden”), dat in december 2000 is uitgebracht. Het kabinet heeft in december 1999 om dit advies verzocht. Het advies bevat een complete analyse van MVO en het beschrijft de geëigende rol van de diverse belanghebbenden. Centraal in de analyse staat dat MVO deel uitmaakt van de kerntaak (“core business”) van bedrijven ^{(lit. 70)}.

Conclusie:

We kunnen dus stellen dat als een onderneming minder incidenten heeft, dit een stabiel tot positief effect op de reputatie zal hebben.

Beschrijving: green plant

4.2 De bevolking wantrouwt industrie en overheid

Er is een steeds grotere kloof ontstaan tussen burgers, ondernemingen en de overheden.

De bevolking heeft het gevoel dat de informatie die men krijgt, niet correct is en ver afstaat van hun eigen belevingswereld. In zo’n omgeving kan wantrouwen snel omslaan in angst.

De industrie heeft in het verleden zich allen gebaseerd op het technologische en wetenschappelijke gedachtegoed. De ongerustheid vanuit de bevolking kon met een dergelijk gedachtegoed niet worden weggenomen op een wijze die de bevolking aansprak.

Volgens de Society of Chemical Industry is er in toenemende mate een verlies aan focus naar de chemische industrie, dit wordt als een algemene sociale trend gezien. “People don’t trust industry or bussiness – or government or church for that matter – as much as they used to” ^{(lit. 13)}.

In het vademecum van de EU integratie werd het als volgt aangegeven:

“De verhouding van de burgers tot de —>Europese Unie (EU) is niet gemakkelijk te doorgronden: enerzijds koestert men wantrouwen tegen de „superbureaucraten“ in het verafgelegen Brussel, die oncontroleerbaar lijken te zijn en die geen rekening lijken te houden met de belangen van de burgers. Verwarrende theoretische begrippen, onpersoonlijke structuren en onduidelijkheid over de vraag wie verantwoordelijk is voor de communautaire maatregelen, leiden ertoe dat de afstand tot de burger

nog groter wordt. Voor de burger lijkt het onbegonnen werk zich een weg door de „Euro-jungle“ te banen” ^{(lit. 97)}.

Uit een onderzoek van Wallstreet Journal Europe bleek dat maar 20% van de Europeanen geloven dat CEO’s eerlijk zijn. Bovendien vindt meer dan tweederde van de ondervraagden dat de salarissen van topmanagers te hoog zijn ^{(lit. 75)}.

Een recent voorbeeld zou KPN kunnen zijn. De directie meldt aan de medewerkers dat er geen geld is voor een goede regeling voor mensen, die de organisatie moeten verlaten en dat soberheid geboden is. De medewerkers moesten salaris inleveren en na enkele maanden werd bekend gemaakt dat directielid Scheepbouwer naast een salaris van 854.000 Euro 2,7 miljoen Euro bonus ontving over 2002. De opgestapte topman Smits, onder wie KPN in de malaise belandde kreeg een gouden handdruk van 2,87 miljoen Euro ^{(lit. 76)}.

In het 2001 jaarverslag van de Binnenlandse Veiligheidsdienst (BVD) is het wantrouwen als volgt omschreven: “De aanslagen in de VS hebben in de Nederlandse samenleving een belemmerende werking gehad op de maatschappelijke cohesie en de integratie van islamitische gemeenschappen. Zeker in de periode direct na de aanslagen waren er signalen over wederzijdse gevoelens van angst en wantrouwen tussen islamitische gemeenschappen en delen van de autochtone Nederlandse bevolking. Voor de BVD was dit alleen al direct waarneembaar vanwege de grote toename in verontruste burgers die contact zochten met de dienst” ^{(lit. 54)}.

De bevolking greep de 11 september aanslag (WTC) en de Brand bij Muiden kruitfabriek aan tijdens de voorlichtingsbijeenkomst van 13 november 2001 om hun ongenoegen aan te geven. De reactie van de burgemeester van Muiden was:

“Hoewel het inderdaad begrijpelijk is dat er beroering ontstaat naar aanleiding van de gebeurtenissen van 11 september, ben ik toch zo vrij op te merken dat meer dan 80% van de reacties op het project 'Muiden veilig' is binnengekomen tussen 20 augustus en 11 september 2001. Als voornaamste oorzaak van dit aspect van de 'ontstane beroering' moet dus de brand worden aangemerkt” ^(lit.
28).

De interdepartementale commissie gaf in 1973 bij een eerder incident, waarbij de kruitfabriek betrokken was, het volgende citaat in hun eindrapportage, waar de objectieve belangen behartiging discutabel was.

“Het is immers niet ondenkbaar dat de vier uitgenodigde partijen (brandweer, politie, ministerie van VROM, en de Kruitfabriek zelf) belang hebben bij een verdediging van het tot dusverre gevoerde beleid, terwijl ons belang ligt bij objectieve waarheidsvinding rond de veiligheid van de kruitfabriek. De gevonden feiten waren in de repliek op de brief van de burgemeester verwerkt, waaraan een gedegen studie en voorbereiding vooraf ging. Er is een kaartje bij waarop u kunt zien dat volgens het laatste antwoord van de burgemeester onbedreigd woongenot in half Muiden niet mogelijk zou zijn....^{(LIT 28)}.

Nederland is in korte tijd van internationaal voorbeeld verworden tot een bananenrepubliek, om met Ad Melkert te spreken. Het vertrouwen in de politiek lijkt met de val van het kabinet Balkenende tot het nulpunt gedaald. Ook economisch holt Nederland achteruit. De nationale economie verkeert opnieuw op de rand van een recessie ^(lit.
88).

Daarnaast ziet de bevolking dat de overheid wel rapporten produceert, maar dat er geen concrete maatregelen worden getroffen.

Naast een kritische houding werd ook een duidelijk wantrouwen ten aanzien van overheid en milieubeleid gecommuniceerd. Het gaat om de groep van burgers die in hun woonwijk met bodemvervuiling zijn geconfronteerd en om twee deelnemende milieu- en natuurverenigingen. De groep van buurtbewoners heeft de ervaring dat de overheid ‘maar in gang schiet als het ten volle

duidelijk is en het eigenlijk al hopeloos te laat is’. Ze hadden ook de ervaring ‘dat er geen effectieve

maatregelingen werden getroffen om problemen op te lossen, misschien wel om erger te voorkomen ^(lit.
23).

Bij de twee milieu- en natuurverenigingen werden de groepsdiscussies gekleurd vanuit een gevoel dat de dagelijkse realiteit van milieu- en natuurzorg sterk verschilt van de ronkende woorden in een

milieubeleidsplan. ‘Wij worden met de dagdagelijkse realiteit geconfronteerd en die is echt niet zo fraai.’ ^{(lit. 23)}.

Naar aanleiding van de Bijlmerramp met het EL- AL ongeluk geeft de Stichting Sociale Databank Nederland de volgende toelichting.

“Want op het eerste gezicht staat nergens in de brief van de minister een opzichtige leugen. Maar nergens ook vertelt de brief de waarheid; de brief draait eromheen en maakt zaken ondoorzichtig. De wijze van formuleren in de brief van de minister doet sterk denken aan de manier waarop de woordvoerders van president Clinton lieten weten dat hun baas geen 'improper relationship' had gehad met Monica Lewinsky, en vervolgens hardnekkig weigerden te antwoorden op de vraag of die relatie 'sexual' was geweest, ja dan nee” ^{(lit. 84)}.

In de praktijk blijken garanties van ondernemingen en overheden niet die waarde te hebben zoals men doet voorkomen. Ten minste, dat is het gevoel bij veel mensen. Campagnecoördinator Harry Voss van het SP-Milieualarmteam wees op het feit dat gemeenten slecht voorbereid zijn op grote rampen.

“'Gebleken is dat gemeenten in geval van een ramp helemaal geen hulp kunnen bieden. Geen vervoer, geen infrastructuur et cetera. Het meest schrijnende voorbeeld is Volendam. Slachtoffers moesten helemaal naar Aken om geholpen te kunnen worden. En bij die cafébrand ging het maar om circa honderd mensen. Bij een chloorramp gaat het om duizenden!' ^{(lit. 78)}

Voss erkent dat de chloortransporten gebonden zijn aan strenge veiligheidsvoorschriften en dat de kans op onheil niet echt groot is.

De vuurwerkramp (afbeedling 7) in Enschede heeft echter aangetoond dat dit allemaal geen garantie op veiligheid biedt” ^(lit.
78).

Afbeelding 7 Vuurwerkramp 13 mei 2000 Enschede

Beschrijving: vuurwerkramp enschede

De politieke partij “Nieuwe Uitdaging” gaf de zorg binnen de gemeente Amersfoort met betrekking tot de chloortransporten als volgt weer.

‘Volgens onze gemeenteraad zal zoiets niet in Amersfoort plaatsvinden. Volgens een heleboel mensen kan een vliegtuig ook niet in Amsterdam op een flat neerstorten. Een aardbeving in Nederland, wie had dat nou kunnen denken. Twee keer een vuurwerkramp is onmogelijk. De watersnood, hoe kan zoiets gebeuren. Volgens onze berekeningen moeten de dijken hoog genoeg zijn. Helaas hebben deze niet bestaande rampen toch plaatsgevonden’ ^(lit.
87).

4.3 Burgeracties kunnen “overheid” acties in gang zetten die gevolgen hebben voor de industrie

Acties door burgers of verenigingen kunnen bestaande afspraken tussen ondernemingen en overheden teniet doen en incidenten leiden tot extra eisen voor de algemene industrie.

Als voorbeelden kunnen worden genoemd:

· Brent Spar (Shell) Zie bijlage G voor de details

· Nigeria (Shell) Zie bijlage H voor de details

· Chloortrein (Akzo Nobel Base Chemicals) Zie bijlage I voor de details

4.3.1 Brent Spar (Shell)

In 1994 gaf Shell aan dat zij het niet gebruikte olieopslag platform (Brent Spar) wilde laten afzinken op 2000 meter diepte, 150 miles noordwestelijk van de Schotse kust. Op de plek die bepaald was bestond nagenoeg geen zeeleven en als er leven bestond was de link naar de voedselketen minimaal ^{(lit. 41)}. Deze optie was door Shell gekozen uit 13 opties waar ze 30 maanden onderzoek aan hadden besteed ^{(lit. 39)}. De gevonden oplossing had de toestemming van de Shell directie en de Engelse overheid. De dumping was volkomen in lijn met de in 1991 gehouden Oslo and Paris Convention (OSPAR). Het zou echter wel de eerste keer zijn dat dit gebeurde. Greenpeace deed haar eigen onderzoek en besloot dat een ontmanteling op het land een betere oplossing zou zijn en voerde actie zie afbeelding 8. Op 20 juni gaf de Shell directie in Den Haag haar goedkeuring aan het plan om van de dumping af te zien en het platform bij Noorwegen in een fort te parkeren. Shell was niet in staat gebleken om de Noordzee overheden te overtuigen dat dumping de beste oplossing zou zijn.

Een week nadat Shell van de dumping had afgezien stemde de OSPAR met elf voor en twee tegen voor een moratorium ten aanzien van dumping van platforms in de Atlantische oceaan, de Noordzee Engeland of Noorwegen.

Eenmaal aan land bleek door inspectie dat de opgave van Greenpeace foutief was ^{(lit. 41)}.

De gevolgen van de Brent Spar overwinning door Greenpeace en op de olie-industrie zijn meervoudig. Greenpeace spreekt nu veel meer met de olieondernemingen en de Engelse overheid. Olie ondernemingen zijn gevoelig voor de publieke opinie. Ze zijn bijvoorbeeld niet alleen op het gebied van public relation veranderd, maar in hun algehele bedrijfsvoering ^{(lit. 36)}.

Beschrijving: Brentspar bootjes aanval

Afbeelding 8 Brent Spar tijdens de Greenpeace actie

4.3.2

In Nigeria kreeg de reputatie van Shell een behoorlijke knauw nadat de Nigeriaanse overheid besloten had om Ken Saro-Wiwa een politiek activist op te hangen. Ken Saro-Wiwa had enkele miljoenen Dollars geëist van de oliemaatschappij voor de lokale bevolking. Shell ontkende iedere verantwoordelijkheid voor de dood van Ken Saro-Wiwa, liet ook weten dat zij meeleefde en dacht met de lokale bevolking. Sinds die tijd heeft de maatschappij 150 miljoen Dollar besteed aan lokale ontwikkelprogramma’s ^{(lit.
41)}.

4.3.3 Nigeria

Beschrijving: ken saro shell

Afbeelding 9 Demonstratie na dood Ken Saro-Wiwa

4.3.4 Chloortrein (Akzo Nobel Chemicals)

De ramp van de vuurwerkontploffing in Enschede heeft onverwacht verdergaande gevolgen: overal in het land zijn de verantwoordelijke bestuurders en angstige burgers zich (opnieuw) gaan afvragen welke risico's we lopen met de opslag en het vervoer van gevaarlijke stoffen. Eén van de meest discutabele transporten vormt dat van chloor, dat wekelijks vanuit de productielokaties Delfzijl en Hengelo naar de Botlek wordt vervoerd, momenteel zo'n 50.000 ton ^(lit.
46) – 85000 ton per jaar ^{(lit. 87)}. Tweemaal in de week, maandag en donderdagnacht ^{(lit. 93)}), rijdt de trein door vele bebouwde gebieden in Nederland, waaronder ook de stad Groningen. Volgens de campagne 'Rood sein voor de chloortrein' betreft het de (on)veiligheid van 2,5 miljoen omwonenden ^{(lit. 94)}.

Afbeelding 10 Affiche stop de rijdende bommen van comité Rood sein

Akzo Nobel heeft met minister Pronk van Milieu een principe-akkoord bereikt dat er in 2006 een eind komt aan de chloortransporten van Akzo Nobel.

Het bedrijf verhuist de chloorproductie in Hengelo naar Delfzijl, waardoor de structurele chloortransporten overbodig worden. In Hengelo verdwijnen 270 arbeidsplaatsen en in Delfzijl komen er 150 banen bij. De bouw van de fabriek in Delfzijl kost 190 miljoen euro. Het rijk draagt hieraan 57 miljoen Euro bij.

Met de in dit hoofdstuk genoemde zaken / situaties zoals Akzo Nobel en Shell is onderbouwd dat de burgers overheidsacties in gang kunnen zetten, die grote financiële gevolgen hebben voor de industrie. De gevolgen kunnen zijn: gewijzigde wetgeving, aangescherpte richtlijnen, boetes, sluiting en boycots door de burgers en kunnen leiden tot extra eisen voor de algemene industrie.

Zoals in dit hoofdstuk is gekeken naar de reputatie en de invloed van burgers en belanghebbende op de onderneming, zal in het volgende hoofdstuk gekeken worden naar de wet- en regelgeving vanuit de diverse stakeholders, zoals de overheden en de verzekeringmaatschappijen.

5 Alarmmanagement moet voor wetgever - regelgeving

In dit hoofdstuk worden de volgende substellingen benoemd

Omgeving - wetgeving

· Alarmmanagement moet voor wetgever - regelgeving

· Milieu- en veiligheidsincidenten leiden tot strengere regelgeving

· Bedrijfsincidenten leiden tot extra eisen voor dat specifieke bedrijf

· Overtreden van regels kan leiden tot een bedrijfssluiting

5.1 Inleiding

De overheid heeft zowel een regulerende- een voorwaarden scheppende- als een bewustmakende rol. Men kan immers aantonen dat de garantie op een betere bedrijfscontinuïteit in geval van calamiteiten veel groter is indien een organisatie investeert in veiligheid. Ook aspecten als imago, relaties met de omgeving, buurtcomités, en milieu kunnen valide argumenten zijn ^{(LIT 30)}.

Er zijn binnen de nationale dan wel internationale overheden en belangengroepen de volgende standaarden afgesproken ^{(lit. 26)}. De in december 2001 gepubliceerde Europese norm EN-IEC 61508, aangaande elektrisch/elektronisch programmeerbare elektronische beveiligingen, dient per 1 augustus 2002 door alle EU landen te zijn overgenomen als nationale norm. Eventueel conflicterende nationale normen dienen per 1 augustus 2004 te worden ingetrokken ^(lit.
24).

5.1.1 Uitgangspunten van het veiligheidsbeleid

Uitgangspunten van het veiligheidsbeleid moeten de volgende zijn en blijven:

· individueel risicobeleid waarbij het risico hoogstens 10^-6 zowel bij nieuwe als bestaande activiteiten mag zijn, dat wil zeggen de kans op één dode bij een ongeval maximaal eens per miljoen levensjaren (individueel risico van 10^-8);

· het ALARA-principe (As Low As Reasonable Achievable) mag niet in de plaats komen van deze norm, maar moet als aanvulling hierop worden gehanteerd om te worden toegepast om het groepsrisico tot 10^-8 (één dode per 100 miljoen jaren) terug te brengen ^(lit.
82).

Alarmsystemen zijn normaal gesproken niet gerelateerd aan veiligheid, maar spelen een rol in het activeren van de operator en hierdoor vermindert de noodzaak voor veiligheidssystemen zoals bijvoorbeeld een Emergency ShutDown (ESD).

5.1.2 Risicoreductie

Op plaatsen waar de risicoreductie beter moet zijn als 10^-1 fouten is het alarmsysteem inclusief de operator een onderdeel van een veiligheidsgerelateerd systeem geworden conform de ‘SIL 1 of 2’ norm zoals die omschreven is in BS IEC61508 ^{(lit. 100)}. Zie bijlage A en B.

Tabel 3 Geclaimde foutenkans of waarschijnlijk op falen

Systeem	Geclaimde foutenkans of waarschijnlijk op falen indien erom gevraagd word.
Niet veiligheid gerelateerd systeem	Niet beter dan 10^-5/uur ca. 52 minuten /jaar
Operator actie	10^-1/verzoek (standaard) 10^-2/verzoek (best) ca. 87 uur / jaar
Hoge integriteit beveiligingssysteem	Niet beter dan 10^-9/uur < 1 seconde /jaar

Een besturingssysteem werkt continu in een status van hoge beschikbaarheid. Een foutkans van minder dan 10^-5/uur (is circa 52 minuten per jaar niet beschikbaar) wordt als een te tolererend risico beschouwd ten aanzien van veiligheid en veiligheid gerelateerde items. In sommige situaties kan de veiligheidsfunctie het noodzakelijk maken dat de operator actie onderneemt. In dat geval is de operator onderdeel van het veiligheidssysteem en zal hij bijdragen aan een significante toename van de faalkans om de goede actie op het juiste moment uit te voeren. In deze situaties dient uitzonderlijke zorg te worden besteed aan de menselijke factoren, zoals alarmmanagement, instructie en training. Op plaatsen waar deze werkzaamheden bewaakt en beoordeeld worden is een faalkans van 10^-2/verzoek haalbaar ervan uitgaande dat de ondersteunende hardware, zoals de software en alarmsystemen ook minimaal deze zelfde integriteit halen ^{(lit. 100)}.

Alarmmanagement is volgens de IEC 61508 te beschouwen als een risico reducerende maatregel.

Tabel 4 Classificatie methoden: relevante standaard

Classificatie methoden: relevante standaard	Omschrijving
DIN V 19.250 (1994)	Grundlegende Sicherheitsbetrachtungen fűr MSR-Schutzeinrichtungen
ISA S84.01 (1996)	Application of Safety Instrumented Systems for the Process Industries
IEC 61508 (1998) definitief 2001	Functional Safety of E/E/PE Safety-related Systems
IEC 61511 (draft 2000)	Functional Safety of Safety Instrumented Systems for the Process Industry Sector

5.1.3 Veiligheidsmanagement: fundamenten van IEC 61508

· Ken de potentiële gevaren

· Evalueer de aanvaardbaarheid van de risico’s van deze gevaren

· Bepaal de veiligheidsmaatregelen Hazard and Operability (HazOp) Studies

· Classificeer de vereiste integriteit van de veiligheidsmaatregelen (SIL)

· Implementeer en onderhoud een veiligheidsmanagementsysteem met als doel risicoreductie

^·Bepaal Vaardigheden van medewerkers die onderhoud, bediening en modificaties verzorgen ^{(lit. 40)}

· Het vastleggen van een veiligheidsbewustzijn binnen de organisatie voor de groep die betrokken is

· Houd rekening met menselijke aspecten bij de implementatie ^{(lit. 44)}

Afbeelding 11 Veiligheidsmanagement : Safety Life Cycle

Binnen de industrie dient men de risico’s tot het niveau van vereiste, risico reducerende maatregelen te treffen die nodig zijn om de risico’s tot een aanvaardbaar SIL niveau terug te brengen.

SIL = log (gereduceerd risico / aanvaardbaar risico))

Afbeelding 12 Veiligheidmanagement : risicoreductie

Bij gebruik van Europese normen in het kader van wetgeving kan de wetgever aangeven dat voldoen aan de norm aannemelijk maakt dat voldaan is aan de wettelijke voorschriften. Een officiële instantie, zoals de Arbeidsinspectie, kan een norm hanteren bij het beoordelen van producten, installaties en werkprocedures ^(lit.
24).

Bij het Sellafield kernenergie project werd door de Engelse HSE commissie scherp toegezien of de onderneming de verbeteringen in het alarmmanagement systeem doorvoerde nadat er een ventilatie systeem uitgevallen was. Dit toezicht hield ondermeer in: bewaking van de aanwezige mensen om het project uit te voeren, omvang, controlekamer en training van de operators. Dit werd ieder kwartaal door de HSE geïnspecteerd ^{(lit. 57)}.

5.2 Voldoen aan verzekeringseisen

Bij bepaalde ondernemingen komen verzekeringsmaatschappijen met eisen ten aanzien van alarmmanagement. Het is voor ondernemingen soms voordeliger om iets aan een alarmmanagement project te doen dan een veel hogere verzekeringspremie te betalen ^{(lit. 106)}. Bovendien werkt een goed systeem ook preventief.

5.3 Voldoen aan vergunningen

In de maatschappij is een toename waar te nemen in wet- en regelgeving, die zaken als gezondheid, veiligheid, milieu, arbeidsrecht en financiële zaken omvatten. Het niet voldoen aan deze wet- en regelgeving kan leiden tot boetes, sluitingen of gevangenschap ^(lit.
104).

In de “Adviesnota Integrale aanpak risicovolle Activiteiten” wordt door de gemeente Zaandam onderstaande conclusie getrokken.

“Het externe veiligheidsbeleid in Nederland is gericht op het verminderen en beheersen van risico’s

van activiteiten voor de omgeving. Het gaat daarbij om risico’s die verbonden zijn aan het gebruik,

de opslag en het transport van gevaarlijke stoffen. De risico’s zijn van dien aard dat ook vanuit het

oogpunt van veiligheid gesteld kan worden dat de industrie en het transport in Nederland geen

duurzame sectoren zijn” ^{(lit. 29)}.

In een dergelijk politiek klimaat dient de industrie zijn bedrijfsvoering erop in te richten dat men niet in de schijnwerpers komt met negatieve berichten die risico’s voor de bevolking met zich meebrengen.

In een viertal voorbeelden (zie bijlage J voor de details) zal worden aangeven dat het overtreden van de regels tot boetes en/of bedrijfssluiting kan leiden

5.3.1 Bedrijf Elektroschmelzwerk Delfzijl

· De onderneming moet strengere maatregelen nemen om de uitstoot van verzurende zwavel- en stikstofverbindingen te verminderen ^{(lit. 20)}.

· De raad van State veegde de nieuwe milieuvergunning van tafel met alsgevolg dat de onderneming niet van 60.000 naar 80.000 ton mag uitbreiden en 3 jaar de tijd heeft gekregen om de stankgolven te bedwingen, anders dreigt sluiting van de vestiging.

5.3.2 China sluit 3300 internetcafés na brand

Sinds een brand in een internetcafé in juni dit jaar, waarbij 25 mensen omkwamen, zijn in China om veiligheidsredenen:

· Meer dan 3300 internetcafés gesloten;

^·12.000 andere gelegenheden moesten tijdelijk gesloten in afwachting van onderhoud ^(lit.
33).

5.3.3 Vergunningen kerntransporten voldoen niet aan de wet

· Tegen de nieuwe vergunningen heeft Greenpeace beroep aangetekend omdat er nog steeds niet wordt voldaan aan de eisen die de Kernenergiewet stelt.

· Bovendien voeren de transporten van het gevaarlijke hoogradioactieve afval langs een aantal gemeenten die geen deugdelijk rampenplan in de la hebben liggen ^(lit.
45).

In 1994 claimt Joseph Rees dat het Institute of Nuclear Power Operations (INPO) zeer succesvol is in het reduceren van risico’s in ongevallen in kernenergie programma’s. Hij stelt dat overheidsbemoeienis de economische competitie vermindert. De Nuclear Regulatory Commission ziet men als een gorilla op het toilet die gebruikt kan worden als strafoplegger (Rees, 1997) ^{(lit. 69)}.

5.3.4 Vergunningen kerntransporten voldoen niet aan de wet

Bij een incident in Australië lekte meer dan 300,000 liter zuur water in de Hunter Rivier van de Incitec fabriek te Kooragang Island.

· De onderneming kreeg een boete van $25.000 en $12,000 te betalen kosten bij het “Land and Environment Court”;

· Er was een alarm in de controle kamer geactiveerd, maar de operator reageerde hier niet op omdat hij reeds aan een aantal andere alarmen werkte ^{(lit. 27)}.

Geconcludeerd kan worden dat de overheid of de rechtelijke macht middelen heeft om de industrie te dwingen zich aan de vergunningen te houden.

Het niet voldoen aan deze eisen brengt de continuïteit van de organisatie in gevaar. Daarnaast zijn de eisen van verzekeringsmaatschappijen ook dwangmatig.

5.4 Bewijsvoering alarmmanagement moet voor wetgever - regelgeving

Stelling : Alarmmanagement moet voor wetgever - regelgeving

De wetgever heeft op zowel nationaal als internationaal gebied de regelgeving opgesteld zoals verwoord in de IEC- 61-508, SIL richtlijnen.

De overheid heeft de verplichting om een Hazard and Operability (HazOp) studie uit te voeren de ondernemingen opgelegd.

De arbeidsinspectie zal in Nederland controleren of aan de gestelde eisen is voldaan.

Stelling : Milieu en veiligheidsincidenten leiden tot strengere regelgeving

We kunnen concluderen dat er een verzwaring is waar te nemen in de regelgeving en dat de maatschappij steeds minder incidenten toestaat. Voorbeelden hiervan zijn het beleid van de gemeente Zaandam en de Elektroschmelzwerk Delfzijl vergunningen.

Stelling : Bedrijfsincidenten leiden tot extra eisen voor dat specifieke bedrijf

Deze stelling is bewezen door de extra eisen die gesteld werden aan Elektroschmelzwerk Delfzijl om haar vergunningen te krijgen, en de extra eisen die het Institute of Nuclear Power Operations het kernerergie programma oplegde.

Stelling : Overtreden van regels kan leiden een bedrijfssluiting

De stelling is bewezen door de dreiging van de sluiting die Elektroschmelzwerk Delfzijl boven het hoofd hangt, evenals de vele gesloten Internetcafe’s in China.

In dit hoofdstuk zijn de eisen die anderen stellen aan de installaties, en de eisen die gesteld worden aan het gebruik van de installatie, belicht.

In het volgende hoofdstuk wordt gekeken naar de financiële risico’s voor (beursgenoteerde) ondernemingen,wat de gevolgen zijn als er incidenten optreden zoals in de voorgaande hoofdstukken zijn benoemd.

6 Financiële risico’s

Financiële risico’s omvatten ook aspecten als rente, beurswaarde, investeringen ^{(lit. 104)}en kostenbeheersing.

De volgende attributen horen bij de reputatiemeting financiële performance ^(lit.
103):

· De onderneming heeft een winstgevend verleden

· Het lijkt een investering met een laag risico

· Het lijkt een onderneming met een sterke kans of toekomstige groei

· Doet het beter dan de concurrenten in een bepaald marktgebied.

6.1 Aandeelhouderswaarde

De chemische industrie, waar grootschalige chemische incidenten kunnen plaatsvinden en waar met gevaarlijke substanties wordt gewerkt, staat permanent in de schijnwerpers van de aandacht van de aandeelhouders als het gaat om zaken die te maken hebben met milieu- en veiligheidsincidenten.

Om een gebruiksvergunning (licence to operate) en marktgroei in de industrie te verkrijgen dient men wereldwijd uit te blinken in gezondheidszorg voor medewerkers, veiligheidzorg, milieuzorg, productie, productontwikkeling en efficiënte risico/crises management.

De grote industrieën die de oplossingen bedenken zullen deze aan de andere industrieën beschikbaar stellen, mede uit eigenbelang ^(lit.
15⁾.

In een onderzoek van Anderson & Frankle (1980) bleek dat ondernemingen die opener waren met sociale informatie een hogere beurswaarde hebben bij niet significante verschillen in economische resultaten ^(lit.
17).

6.2 Marktreacties ten aanzien van milieu- en sociale gebeurtenissen

Freedman en Stagliano bepaalden tijdens hun onderzoek in 1991 dat de aandeelwaarde van textiel verwerkende industrie daalde na uitspraak van de US Supreme Court voor een strengere regelgeving ten aanzien van katoenstof emissies. Ondernemingen die reeds maatregelen hadden getroffen en deze ook publiek hadden gemaakt ondervinden een geringere beurswaarde daling ^(lit.
17).

Patten bepaalde in 1992 dat de olie-industrie, na de Exxon Valdez olielozing, haar betrokkenheid bij het milieu significant verbeterden. Blacconiere en Patten vonden gelijksoortige resultaten in 1994 in de reactie van ondernemingen anders dan Union Carbide na het Bhopal ongeluk ^{(lit. 17)}.

Walden en Schwartz bevestigden in 1997 dit in een gelijksoortig onderzoek in 1988 voor de olie, chemie, bosbouw industrie ^(lit.
17).

Dowdell concludeerde in 1992 dat na het Tylenol incident in 1982, en dat 5 mensen het leven kostte dit een significante negatieve impact had voor de betrokken ondernemingen ^{(lit. 17)}.

Deze resultaten geven aan dat financiële instellingen en beleggers het vrijgeven van milieu rapportage zien als een positieve ontwikkeling. Het geeft aan dat het management van de ondernemingen er mee bezig is om de risico’s van toekomstige hoge lasten door strengere milieu- of veiligheidswetgeving te beperken ^{(lit. 17)}.

Karpoff en Lott vonden in 1993 een negatieve marktreactie voor ondernemingen die opgenomen waren in de lijst van de “United States Environmental Protection Agency’s (EPA) Toxic Release

Inventory (TRI)” ^{(lit. 17)}.

In 1983 gebruikten Shane en Spicer de “CEP pollution performance index” (verontreinigingsindex) en onderzochten de resultaten tussen deze publicatie en de marktprijs van de aandelen. De daling van waarde van de aandelen was groter naarmate de industrie meer vervuilend was.

Gray schreef in 1995 dat het de belegger een mogelijkheid gaf om ondernemingen onderling te vergelijken ^{(lit. 17)}.

Jaggi & Freedman (1994) onderzochten de korte termijn effecten van milieuverontreiniging en de economische prestaties. zij geven aan dat de opruimwerkzaamheden en herstelkosten die de onderneming zal krijgen een reductie zal geven op de korte termijn fondsen in de vorm van winst en cashflow. De waarde van het aandeel zou volgens het onderzoek op korte termijn dalen en ook de verwachting dat de onderneming op langere termijn beter voorbereid is op incidenten door deze investering die de onderneming op korte termijn uitvoert wordt door de beleggers genegeerd ^{(lit. 17)}.

Patten gaf in 1992 aan dat belangrijke omgevingsvariabelen een invloed hebben op enkele investeerders die niet bereid zijn om te betalen voor onverantwoordelijk gedrag van die ondernemingen ^(lit.
17).

Klassen en McLaughlin vonden in 1993 gelijksoortige resultaten, maar ook dat ondernemingen die positief milieunieuws hadden ook een groei in hun marktaandeel konden waarnemen ^{(lit. 17)}.

In het verleden is vaak aangenomen dat sociaal- en milieumanagement tegenstrijdig zijn aan het aandeelhoudersbelang. De stappen die dan ook werden genomen waren onder meer mensen ontslaan en bedrijfsverplaatsingen naar landen met lagere milieunormen.

Op dit moment zien we dat ondernemingen inzien dat goed omgaan met je omgeving belangrijk is en deel uitmaakt van de dag tot dag bedrijfsvoering. Aandeelhouders zijn niet tegen een sociaal bedrijfsbeleid en milieubeleid, ze zien alleen geen maatregelen zitten die niet bijdragen aan de beurswaarde ^{(lit. 18)}.

Peter Smith van Arthur Andersen omschreef het als volgt:

“It is unfortunate that people always perceive risks as liabilities. We are

promoting them as opportunities for improvement” ^{LIT 18)}.

In industrieën waar potentiële verontreinigingen mogelijk zijn, worden de kosten die met een incident

gepaard gaan vaak onderschat. Exxon had niet verwacht dat de kosten van de opruimwerkzaamheden van de Exxon Valdez tussen de 3 en 10.5 miljard Dollar zouden

bedragen ^{(lit. 18)}.

De meeste ondernemingen zien risico’s als verplichtingen in plaats als punten voor verbetering. Besparingen kunnen worden gehaald door vermindering van de schades ^{(lit. 18)}.

Indien ondernemingen in staat zijn om afval in producten om te zetten, leidt dit bij die bedrijven tot lagere kosten ^(lit.
18). Goed alarmmanagement kan hierbij helpen om de operators vroegtijdig te waarschuwen dat bijvoorbeeld een product “buiten specificatie” gaat of dat er meer dan een normale hoeveelheid afvalwater wordt geloosd op het oppervlaktewater.

Als ondernemingen een tastbaar management en een goede reputatie hebben, leidt dit tot een positieve reactie ten aanzien van beurswaarde.

De ondernemingen die voorop lopen in milieuzorg en sociale aspecten, zoals BP Amoco en Shell laten betere financiële resultaten zien dan hun concurrenten. In 1998 scoorden BP Amoco en Shell 17% betere resultaten dan de andere 5 wereldwijde olieondernemingen ^{(lit. 18)}.

De goede milieuprestaties leiden tot hogere dividend uitkeringen ten opzichte van hun concurrenten.

Afbeelding 13 Beursvloer Wallstreet

Beschrijving: wallstreet tradingfloor

6.3 Onzekerheden leiden tot lagere beurskoersen

Ondernemingen en aandeelhouders zijn gebaat bij zekerheden. Alleen dan is de aandeelhouder bereid om geld in een onderneming te stoppen. Veranderingen in de maatschappij of bij de onderneming zullen leiden tot lagere beurskoersen als er een kans bestaat dat bedrijfsverwachtingen niet uit zullen komen.

Om een en ander te bewijzen zijn de volgende voorbeelden genomen:

· Een foutieve jaarrekening bij Ahold over een bedrag van 500 miljoen Dollar leidde tot een koersval van meer dan 70% van de Ahold aandelen ^{(lit. 50)}. De beleggers vertrouwden toen ook andere ondernemingen (Moolen –30% ^{(lit. 51)}, Numico –10% ^(lit.
52)) niet meer die in de Verenigde Staten belangen hadden. Dit resulteerde ook in een forse daling van deze fondsen.

grafiek 3 Ahold beurskoers na VS schandaal

Beschrijving: ahold koers aandeel

· Boekhoudschandaal van Enron leidde tot het verdwijnen van de onderneming en hun accountant Arthur Anderson.

· De Greenpeace acties leidde tot een 8% daling van de Shell aandelen in Juni/Juli 1995 ^{(lit. 107)}

· Union Carbide had een significante daling in de beurskoers en is hier nooit van herstel. Dit leidde uiteindelijk tot een overname van Union Carbide door DOW Chemicals.

· Daling van 9% van de MC Donalds aandelen nadat op 13 december 2003 een mogelijk geval van gekke koeienziekte was ontdekt in de VS.

· Exxon Mobil had geen koersdaling maar dit is veroorzaakt door een aantal andere redenen. De hoofdreden was er waren geen echte onzekerheden. De schade zal door de verzekering worden betaald, Exxon Mobil kocht zelfs alle aandelen op uit de markt en hield hiermee de prijs op hetzelfde niveau en zij beschikken over 14 miljard Dollar als contant geld zodat deze grote schade uiteindelijk geen onzekerheid in de markt veroorzaakte.

Beschrijving: MC Donnalds MCD na gekke koeieziekte dec 2003

Afbeelding 14 Mc Donald’s beurskoers tijdens gekkekoeienziekte dec. 2003 in de VS

Op 25 maart 2003 blijkt dat de oorlog in Irak langer gaat duren dan de 2 weken die de VS oorspronkelijk had aangegeven. De AEX daalde hierop met 8.3% in 1 dag. .

grafiek 4 AEX koers april 2002 – april 2003 invloed golfoorlog

Beschrijving: AEX 2003

Uitspraak van de dag in Financieel economisch magazine:
"De beurskoersen gaan al naar beneden als er bij Basra een uur langer wordt gevochten. Men zegt dat de markt altijd gelijk heeft ^{(lit. 53)}.

Men kan hier ook kijken naar schadeclaims die ondernemingen kregen en die een negatief effect hadden op de beurskoers Philips Morris (sigaretten claim) ABB Combustion i.v.m. claim asbestose van $ 940 miljoen. De Duitse bank schatte dat ABB zeker 1 miljard Dollar nog extra moest reserveren voor toekomstige claims. Het effect was dat ABB Combustion in de rode cijfers kwam ^{(lit. 96)} en uiteindelijk failliet is gegaan.

Geconcludeerd kan worden dat:

·         Overheidsacties zoals nieuwe (strengere) wetgeving leiden tot kostenverhogingen van bedrijven en dat heeft een negatief effect op de aandelenkoers.

·         Bedrijven die een slechte milieuperformance hebben, hebben een lagere beurswaarde.

·         Direct na een incident of een strengere wetgeving zal dit leiden tot een lagere beurswaarde van deze ondernemingen.

·         Dit effect is het grootst bij bedrijven die een slechte reputatie hebben.

·         Claims die bedrijven krijgen na een incident hebben een negatieve uitwerking op de beurswaarde.

·         Bedrijven die een open communicatie met hun omgeving voeren hebben een hogere beurswaarde dan bedrijven die de open communicatie niet hebben bij gelijksoortige financiële resultaten.

·         Onzekerheid in de markt of het bedrijfsgedrag leiden tot lagere aandeelkoersen.

7 Eindconclusies

In de voorgaande hoofdstukken hebben de diverse sub-stellingen ten aanzien van “alarmmanagement moet!” de revue gepasseerd.

Allereerst is gekeken naar bedrijfsinterne redenen en zijn de volgende conclusies te trekken.

· Bij een te hoge werkbelasting is de operator niet in staat om goede beslissingen te nemen en verliest hij het overzicht. Dit heeft tot een aantal ernstige incidenten geleid, zoals o.a. Texaco Milford Haven, Three Mile Island en Bhopal;

· Bij een slecht alarmmanagement systeem is de kans op een lagere Overall Equipment Effectiveness score aanwezig en hierdoor is de kans op een aanzienlijke schade aan de installatie en productiederving. Door een vroegtijdige detectie van het probleem is de operator eerder in staat om in te grijpen en hiermee productieverlies of incidenten te voorkomen;

· Alarmmanagement moet om netwerkbelastingen laag te houden en kosten voor extra hardware te vermijden is bewezen door de limieten die de hardware geeft aan een maximale hoeveelheid alarmen. Alarmmanagement reduceert het aantal alarmeren en hiermee de noodzaak voor extra hardware.

Naast de puur interne bedrijfsredenen dienen de bedrijven ook rekening te houden met hun omgeving. Dit betreft het milieu, de veiligheid en het welzijn van de mensen binnen het bedrijf alsmede daar buiten. Bij de sub-stellingen ten aanzien van milieu- en veiligheidsstellingen zijn de volgende conclusies te trekken:

· “Milieu en/of veiligheidsincidenten kosten geld” is bewezen door de gevallen Chernobyl ($ 12.8 Miljard), Texaco Milford Haven ($ 70 miljoen), Kanaaltunnel (320 miljoen Euro), Exxon Valdez ($ 3 – 10 miljard);

· De incidenten (Sellafield (Downsyndroom, leukemie en kanker), Union Carbide (6.000 slachtoffers en 600.000 gewonden), Chernobyl (30 directe doden en een daling van het aantal geboorten) leverden het bewijs dat de incidenten effect op de volksgezondheid hadden;

· “Milieu en/of veiligheidsincidenten kosten de ondernemingen geld door het betalen van boetes” is bewezen door de gevallen (Union Carbide ($ 470 miljoen boete), Texaco Milford Haven ($ 300.000 boete), Akzo Nobel (250.000 gulden boete per incident), Exxon Valdez (1 miljard aan schikking- boete);

· De veiligheid kwam in gevaar bij Three Mile Island (kans op meltdown was aanwezig door het ontbreken van het overzicht van het alarmsysteem), Union Carbide Bhopal (geen goede detectie en alarmopvolging procedures), Chernobyl (het niet navolgen van de modificatie en communicatie protocollen), Texaco Refinery Milford Haven (geen overzicht met als gevolg een explosie), de brand in de Kanaaltunnel (het niet reageren op het alarm omdat men dacht dat het een vals alarm was). Met een goed alarmmanagement was de veiligheid in deze gevallen minder in gevaar gebracht;

· Alarmmanagement is noodzakelijk om milieuredenen, zoals de incidenten Chernobyl (langdurige evacuatie bevolking, hoog radioactief gehalte in de regio), COGEMA (verhoogde besmettingsniveaus zeedieren), Exxon Valdez (2400 km kustlijn vervuild en 250.000 gedode dieren) aantonen.

Samenvattend betreffende het milieu, veiligheid en het welzijn, is hieruit te concluderen dat:

· Incidenten gevolgen kunnen hebben voor de volksgezondheid;

· Het overtreden van milieu en/of veiligheidsnormen kan leiden tot boetes die de overheid oplegt;

· Milieu- en/of veiligheidsincidenten een kostenverhogend effect hebben op de ondernemingen die een en ander veroorzaken;

· Grote maatschappelijke schade veroorzaakt kan worden in materiële- en immateriële zin voor grote groepen mensen en hun leefomgeving;

· Bij een goed alarmmanagementsysteem de gevolgen van voorgaande incidenten aanzienlijk kleiner waren geweest.

Ten aanzien van de bedrijfsreputatie zijn de volgende conclusie te trekken:

· Als gekeken wordt naar de reputatie van een onderneming, dan is te stellen dat als een onderneming minder incidenten heeft, dit een stabiel tot positief effect op hun reputatie zal hebben;

· Dat er bij de bevolking wantrouwen is ten aanzien van industrie en overheden en de daarin werkende topbestuurders;

· Er is binnen de EU steeds meer een verlies van focus is naar de chemische industrie en hun positie wordt regelmatig ter discussie gesteld;

· Het wantrouwen van de bevolking is begrijpbaar, daar de overheden en de industrie niet altijd de hele waarheid aan de betrokken hebben verstrekt;

· Burgers zijn in staat overheidsacties in gang te zetten, die grote financiële gevolgen hebben voor de industrie. De gevolgen kunnen zijn: gewijzigde wetgeving, aangescherpte richtlijnen, boetes, sluiting en boycots door de burgers. Deze regelgevingen kunnen leiden tot extra eisen voor de algemene industrie;

· De overheid en/of de rechtelijke macht hebben de middelen om de industrie te dwingen zich aan de vergunningen te houden;

· Het niet voldoen aan deze eisen brengt de continuïteit van de organisatie in gevaar. Daarnaast zijn de eisen van verzekeringsmaatschappijen ook dwangmatig.

Alarmmanagement dient ervoor te zorgen dat er geen ernstige incidenten optreden, danwel dat deze incidenten weer snel onder controle zijn. Dit is de beste waarborg om de reputatie niet te schaden.

Indien de reputatie van een onderneming in het geding komt zal dit vaak leiden tot extra eisen van de overheden en andere stakeholders door alarmmanagement af te dwingen door wetgeving- en- regelgeving, hierbij kunnen we denken aan:

· De wetgever heeft op zowel nationaal als internationaal gebied de regelgeving opgesteld zoals verwoord in de IEC- 61-508, SIL richtlijnen;

· De overheid heeft de verplichting om een Hazard and Operability (HazOp) studie uit te voeren aan de ondernemingen opgelegd;

· De arbeidsinspectie zal in Nederland controleren of aan de gestelde eisen is voldaan;

· We kunnen concluderen dat er een verzwaring is waar te nemen in de regelgeving en dat de maatschappij steeds minder incidenten toestaat. Voorbeelden hiervan zijn het beleid van de gemeente Zaandam en de Elektroschmelzwerk Delfzijl vergunningen;

· Bedrijfsincidenten leiden tot extra eisen voor dat specifieke bedrijf, is bewezen door de extra eisen die gesteld werden aan Elektroschmelzwerk Delfzijl om haar vergunningen te krijgen en de extra eisen die het Institute of Nuclear Power Operations het kernenergie programma oplegde;

· Het overtreden van regels kan leiden tot een bedrijfssluiting is bewezen door de dreiging van de sluiting die Elektroschmelzwerk Delfzijl boven het hoofd hangt, evenals de vele gesloten Internetcafe’s in China;

Indien er incidenten in de industrie of bij het eigen bedrijf plaatsvinden zal dat tot kostenverhogingen leiden voor de ondernemingen.

De gevolgen van de incidenten zullen de volgende gevolgen hebben:

· Overheidsacties, zoals nieuwe (strengere) wetgeving leiden tot kostenverhogingen van bedrijven en dat heeft een negatief effect op de aandelenkoers;

· Bedrijven die een slechte milieuperformance hebben, hebben een lagere beurswaarde;

· Direct na een incident of een strengere wetgeving zal dit leiden tot een lagere beurswaarde van deze ondernemingen;

· Dit effect is het grootst bij bedrijven die een slechte reputatie hebben;

· Claims die bedrijven krijgen na een incident hebben een negatieve uitwerking op de beurswaarde;

· Onzekerheid in de markt of in het bedrijfsgedrag leiden tot lagere aandeelkoersen.

Doordat alle sub-stelling waar zijn, is aan te nemen dat de hoofdstelling

“ALARMMANAGEMENT MOET!”

ook waar is en er voldoende redenen zijn voor de bedrijven om aan alarmmanagement projecten te beginnen en te vervolgen.

8 Literatuur overzicht

Lit. 1) PAS “Alarmmanagement Workshop A six Sigma Approach” 2002 Houston

www.pas.com

Lit. 2) J. McCulloch “Handboek Procesautomatisering” 5.5.4.3. alarmbeheer pagina 39 Ten Hagen Stam Uitgevers Losbladig systeem

Lit. 3) Operator Performance Solution Product Line Overview UIS May 2001 ron.crowe@honeywell.com (ASM grafiek)

Lit. 4) Rogovin Commission Report Regulatory Commission's independent Rogovin Commission)

http://www.super70s.com/Super70s/News/1979/March/28-Three_Mile_Island.asp

Lit. 5) Commissie van de Europese Gemeenschappen “Groenboek De bevordering van een Europees Kader voor Sociale verantwoordelijkheid van bedrijven” Brussel 18-7-2001

http://europa.eu.int/comm/employment_social/publications/2001/ke3701590_nl.html

Lit. 6) “Waddenvereniging wil sluiting ESD in Delfzijl” dagblad voor het Noorden 04 maart 2003, 18:38 uur http://www.dagbladvanhetnoorden.nl/Index/0,5481,,00.html?sHoofdUrl=http%3A%2F%2Fwww.dagbladvanhetnoorden.nl%2FPagina%2F0%2C7109%2C26-1-2028--1226821-1264--%2C00.html

Lit. 8) “Gids voor de milieucoördinator -Management van milieuadministratie- en milieu-informatie- Milieumanagement/Beheer van milieuadministratie en milieuinformatie.doc/13,” 21 oktober 2002 pagina 8

www.hemmis.be/downloads/Milieuadministratie.pdf

Lit. 9) Koning Boudewijn stichting “Breng beweging in uw organisatie. 10 Case studies en 100 tips voor duurzaam ondernemen” pagina 22

http://www.kbs-frb.be/do-net/files/duurzaamondernemen.pdf

Lit. 11) Hugo van der Steenhoven “Chloortreinen: de veiligheid gaat voor!” 2002.

www.groenlinks.nl/partij/2dekamer/opinie/chloor.doc

Lit.12) Larenstein “Bedrijfslocatiemanagement Post HBO cursus op Executive niveau” pagina 10-11

www.kenniscentrum.han.nl

http://www.kun.nl/socgeo/n/onderwijs/PostHBO/BrochureBedrijfslocatiemanagement.pdf

Lit. 13) Jeroen van der Veer (Vice Chairman of the committee of managing directors Shell) “The New Chemistry” bij The Society of Chemical Industry toespraak SCI European Annual Meeting 2001 Lisabon. pagina 1-4 & 8-9

http://www/soci.org/sci/pressoffice/speeches/ge203.jsp

Lit. 14) Andrew King Michgel Lenox “Industry self-regulation without sanctions: The chemical industry’s responsible care program” Academy of management journal pagina 16

http://www.aom.pace.edu/amj/August2000/king.pdf

Lit. 15) “Sustainability indexes E.I. Du Pont De Nemours & Co” SAM research Inc. nov. 2002 pagina 2

http://www.sustainability-index.com/djsi_world/pdf/CB/CBR_DuPont_03.pdf

Lit. 16) “Arborisico’s in de branche Chemie” okt. 2001

http://www.arbo.nl/content/network/szw/docs/branche/petro_chemische_industrie.pdf

Lit. 17) Jean Raar “Strategy the multiplicity of variables asociated with volentary reporting of environmental and economic performance: ullmann revidited” Pagina 218-220.

http://www.deakin.edu.au/fac_buslaw/sch_accfin/confs/deakinconf/GCSRC2001/raar.pdf

Lit. 18) Management Consultancy’s Association “Boek 4 Business and the Environment” MCA UK PLC On the world stage 2010” page 70-74.

http://www.mca.org.uk/ThinkTank4.pdf

Lit. 19) Major Hazard facilities Regulations Guide Note “ Safety Management systems under the Occupational Health and Safety (Major Hazard facilities) Regulations MDH GN-12 Rev 0” September 2001

Lit. 20) DAGBLAD voor het Noorden “ESD mag productie niet uitbreiden” 05 februari 2003

http://www.dvhn.nl/Index/0,5481,,00.html?sHoofdUrl=http%3A%2F%2Fwww.dvhn.nl%2FPagina%2F0%2C7109%2C26-1-2036-4116-1153084-1264--%2C00.html

Lit. 21) Federaal ministerie van tewerkstelling en arbeid administratie van de arbeidveiligheid Technische inspectie directie van de chemische risico’s” Procesveiligheidsstudie. Een praktische leidraad voor het analyseren en beheersen van chemische procesrisico’s”

http://meta.fgov.be/pdf/pm/nlm19.pdf

Lit. 22) ARC advisory group “ Use Critical Condition Management to improve your Bottom Line” April 2002

Lit. 23) Dr. Joke Vandenabeele, Dr. Lieve Goorden “Milieu burgers-plannen” Steunpunt milieubeleidswetenschappen STEM, Universiteit Antwerpen december 2002 pagina 16.

http://www.uia.ac.be/mbw/exdocs/rapportfocusMBP.PDF

Lit. 24) Dr. B. Knegtering “ATEX versus EN-IEC 61508, Explosiegevaar versus SIL??”

Praktische ervaringen met de implementatie van instrumentele beveiligingen conform de ATEX wetgeving en de Europese norm EN-IEC 61508”

http://users.pandora.be/fiver/vikwsl/ATEX2.htm

Lit. 25) Greenpeace “Zwartboek opwerking” pagina 10

http://archive.greenpeace.nl/ams/zwartboek_opwerking.pdf

Lit. 26) Ron Dobbelaar “Risicomanagement en safety Integrity Levels Invloed van de nieuwe IEC richtlijnen”, Jacobs Engineering

www.pml.tno.nl/nl/silp/pdf/SILP_NPT_Dobbelaar.pdf

Lit. 27) Dr. Boban Markovic “GENS8005 Environmental Management in the Workplace”

School of safety science, UNSW

www.safesci.unsw.edu.au/gens8005/docs/read2.pdf

Lit. 28) Muiden Veilig Muideninfo

http://www.muideninfo.nl/archief/minfo-mv-burg.html

Lit. 29) Gemeente Zaandam “Adviesnota integrale aanpak risicovolle activiteiten”. Versie 15-11-2001

http://www.zaanstad.nl/assets/pdf/ACF2E.pdf

Lit. 30) Provincie Oost-Vlaanderen, CEMAC “Interne Noodplannen”

www.oost-vlaanderen.be/veiligheid/deel1_IA4.pdf

Lit. 33) Kevin Levie “China sluit 3300 internetcafés na brand” - vrijdag 27 december 2002 - 14:51 Reuters

http://www.tweakers.net/nieuws/24901

Lit. 34) B. van der Waal “Alarmmanagement” Yokogawa presentatie Scada systems 2003

Lit. 35) Groen en geel nieuwsbrief van milieuorganisaties over de chloorchemie nr. 2 september 2000 pagina 3 http://www.groenengeel.nl/paginas/nieuwsbrieftwee.html#chloortreinen

en link www.akzonobel.com/news voor milieujaarverslag 1999 van AkzoNobel.

Lit. 36) Geenpeace “Consequences of The Brent Spar Victory”

http://archive.greenpeace.org/~odumping/noticeboard/reports/brent.pdf

Lit. 37) Rudall Blanchard Associates Limited “Brent Spar Abandonment Impact Hypothesis December 1994”Prepared for Shell U.K. Exploration and Production 15 december 1994

www.greenpeace.org/~comms/brent/bshyp.html

Lit. 38) United Kingdom parlement “verslag 20 juni 1995”

http://www.parliament.the-stationery-office.co.uk/pa/cm199495/cmhansrd/1995-06-20/Writtens-3.html

Lit. 39) Shell At Sea, pagina 144-145

http://www.shellfacts.com/pdfs/shellchap6.pdf

Lit. 40) Chris Johnson“Using the IEC 61508 Lifecycle and Common Requirements to

Guide the Investigation and Analysis of Incidents Involving

Electrical, Electronic or Programmable, Electronic Systems”

Dept. of Computing Science, University of Glasgow, January 2003.

http://www.dcs.gla.ac.uk/~johnson/hse/Incident.pdf

Lit. 41) A K O Brady “Profiling corporate imagery:a sustainabilitity perspective” University of Cambridge WP 15/2002 page 24-29

http://www.jims.cam.ac.uk/research/working_papers/abstract_02/wp0215.pdf

Lit. 42) “Gids voor de milieucoördinator” Management van milieuadministratie

en milieu-informatie, 21 oktober 2002 - Milieumanagement/Beheer van milieuadministratie en milieuinformatie.doc/13

www.hemmis.be/downloads/Milieuadministratie.pdf

Lit. 43) The Health and Safety Executive (HSE) has published a research report: Proposed framework for addressing human factors in IEC 61508

http://www.hse.gov.uk/press/2002/e02012.htm

Lit. 44) Reinoud den Haan “Grootalarm in Rijnmond door gifwolk” AD krant Pagina 5&6 sept 2002

www.ad.nl/a4krant

Lit. 45) Greenpeace site “Vergunningen kerntransporten voldoen niet aan de wet” 19 mei 2002

http://archive.greenpeace.nl/persberichten/2000/0519a.shtml

Lit. 46) Carla Alma “Een rijdende trein is moeilijk te stoppen! Discussie Chloortransport laait weer op” 2002

http://www.schoonschrift.nl/inh78/784.htm

Lit. 47) Peter Andow “Alarm management and Safety-Related systems”, 2002

http://www.csr.ncl.ac.uk/resources/110/P.Andow.pdf

Lit. 48) “BHOPAL Union Carbide disaster”

http://www.historychannel.com/cgi-bin/frameit.cgi?p=http%3A//www.historychannel.com/speeches/archive/speech_435.html

Lit. 49) Honeywell IAC European User’s Group Operator interface workshop” Alarm Management Philosophy for Screen-based systems” 1998 versie 5.

Lit. 50) AEX website t.a.v. AH koersdata

http://www.iex.nl/stocks/stocks_detail.asp?ID=14300

Lit. 51) AEX website t.a.v. Moolen koersdata http://www.iex.nl/stocks/stocks_detail.asp?ID=75430

Lit. 52) AEX website t.a.v. Numico koersdata http://www.iex.nl/stocks/stocks_detail.asp?ID=15274

Lit. 53) FEM nieuwsbrief 28 maart 2003

Lit. 54) Verslag binnenlandse veiligheidsdienst 2001

http://www.minbzk.nl/contents/pages/00015877/jaarverslag_bvd_2001.pdf

Lit. 56) James MCGree, Laurence Prusak, R. Florijn, “Strategisch Informatiemanagement” Ernst & Young

Lit. 57) Health and Safety Executive's commitment “HM nuclear installations inspectorate BNFL SELLAFIELD AND DRIGG AND UKAEA WINDSCALE quarterly report for 1 july to 30 september”

http://www.hse.gov.uk/nsd/llc/2001/sella3.htm

Lit. 58) Process Automation Service “ the Cost/Benefit of Alarm management”, 2001

www.pas.com/whitepapers/documents/ amo%20white%20paper%20v8.pdf

Lit. 59) Banana Skins “Explosion at the Texaco Refinery”

(IEE Computing and Control Engineering Journal April 1998 pp 57 – 60)

http://www.compliance-club.com/archive1/980606.html

LIT 62) HSE “ Information Sheet no 6 “Better Alarm handling”

http://www.hse.gov.uk/pubns/chis6.pdf

Lit. 63) Henry Romero, Elizabeth Romero ”Realizing the Benefits of Human Factors to the Petroleum Industry” pagina 22, 2002

http://www.ergodoc.com/HFE%20presentation%20to%20API%20updated.pdf

Lit. 64) Projectteam Gezondheidsonderzoek Vuurwerkramp Enschede “Vuurwerkramp Enschede: Stoffen in bloed en urine; rapportage van het gezondheidsonderzoek “ RIVM Rapport 630930003 119 p in Dutch, 2001 Nederlandse samenvatting. http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/630930003.html

Lit. 65) Honeywell Engineer's Reference Manual sectie Estimating NIM Loading

Lit. 66) The Engineering Equipment and Materials Users Association “Draft EEMUA Publication-alarm systems, Design, Management and Procurement” EEMUA report D2 26 juni 1998 10:10 1998 pagina 8

Lit. 67) The Engineering Equipment and Materials Users Association “Draft EEMUA Publication-alarm systems, Design, Management and Procurement” EEMUA report D2 26/06/98 10:10 1998 pagina 99

Lit. 68) “Chernobyl Nuclear Disaster”

http://www.chernobyl.co.uk/

Lit. 69) Andrew King Michgel Lenox “Industry self-regulation without sanctions: The chemical industry’s responsible care program” Academy of management journal pagina 27.

http://www.aom.pace.edu/amj/August2000/king.pdf

Lit. 70) “Visie van de Nederandse regering op het groenboek van de Europese commissie inzake de bevordering van een Europese commissie inzake de bevordering van een europees kader voor de sociale verantwoordelijkheid van bedrijven (doc.com(2001)366 DEF)

http://europa.eu.int/comm/employment_social/soc-dial/csr/pdf2/013-GOVNAT_Netherlands_NL_020205_nl.pdf

Lit. 71) David A. Strobhar “What is the upper limit to board operator span of control?” Beville Engineering, Inc. February 2000

http://www.beville.com/feedback.htm

Lit. 72) D. Strober, “Winter Newsletter” Beville Engineering, 2003

Lit. 73) NOS nieuws “Chloortransporten van Akzo in 2006 ten einde” 05-07-2002”

http://www.omroep.nl/nos/nieuws/index.html#@http://www.omroep.nl/nos/nieuws/binnenland/2002/juli/050702/chloor.html

Lit. 74) A De vanderschueren, “Reputatie van binnen naar buiten”, Baak! 02, maart\april 2003 pagina 7

Lit. 75) Robin Ouwerkerk, “Je bent wat je doet – goede reputatie is een buffer bij crisis” maart\april 2003 pagina 9 en 11

Lit. 76) Miranda Megens “Werknemers KPN woedend over miljoenenbonussen directeuren” Dagblad van het Noorden pagina 1 4 april 2003

Lit. 77) Grigori Medvedev “The Heroes and Villains of the Chernobyl Disaster” Fall 1991, Volume II, No. 3

http://www.efilmgroup.com/Dispatch/chernobyl.html

Lit. 78) Tribune 16 februari 2001

http://www.sp.nl/nieuws/tribune/200102/chloortrein.stm

Lit. 79) “Health and Safety Executive, ‘The explosion and fires at the Texaco Refinery, Milford Haven, 24 July 1994: A report of the investigation by the Health and Safety Executive into the explosion and fires on the Pembroke Cracking Company Plant at the Texaco Refinery, Milford Haven on 24 July 1994”, ISBN 0 7176 1413 1, 1997

http://www.hse.gov.uk/hid/land/comah/level3/5A58DEE.HTM

Lit. 80) Michael L. Barnett. "Unringing the bell: Can industries reverse unfavourable institutional shifts triggered by their own mistakes” 2002

http://pages.stern.nyu.edu/~mbarnett/papers.html

Lit. 81) Craig E. Armstrong “Health and Safety in the Manufacturing Industries: From Defiance to Compliance to Competitiveness” 2001 page 17

www.viridescent1.com/downloads/apics.pdf

Lit. 82) SITE GROENLINKS ZUIDHOLLAND, De groene kaart van Zuid-Holland “Milieu: het gedogen voorbij”

http://www.groenlinkszuidholland.nl/vprog29.htm

Lit. 83) “Shell vervalt in oude fout, Tsjaad een tweede Nigeria?” Gepubliceerd in Intermediair, 15 oktober 1998 en in Ravage, eind oktober 1998

http://www.xs4all.nl/~evel/tsjaad.htm

Lit. 84) Stichting Sociale Databank Nederland, “Getuigenverklaringen over 'Mannen in witte pakken' bij Bijlmerramp Aantekeningen bij de brief d.d. 23 juni 1998 van de minister van Justitie aan de Tweede Kamer”

http://www.sdnl.nl/bijlmer3.htm

Lit. 85) United States Coast Guard the National Response Center ”Incident by Type Per Year (by Fiscal Year (OCT 1 - SEP 30))”

http://www.nrc.uscg.mil/incident.htm

Lit. 86) PBS “Themes: “Nuclear power; the 1970s energy crisis; the role of government; industrial accidents; community, industry, and government responses to disasters”

http://www.pbs.org/wgbh/amex/three/tguide/index.html

Lit. 87) Gerard Mol “Een snuifje chloor ?“Nieuwe Uitdaging

http://www.nuamersfoort.nl/snuifje%20chloor.htm

Lit. 88) Otto Nuys, “De flexibiliteit van het Nederlandse model” SISWO/Instituut voor Maatschappijwetenschappen 2002

http://www.siswo.uva.nl/congressen/congressen/folders/weswa/weswa%20paper%20nuys.doc

Lit. 89) “Twijfels bij Alders over ESD in Delfzijl” Dagblad van het Noorden 27 maart 2003, 22:22 uur

http://www.dagbladvanhetnoorden.nl/Index/0,5481,,00.html?sHoofdUrl=http%3A%2F%2Fwww.dagbladvanhetnoorden.nl%2FPagina%2F0%2C7109%2C26-1-2028--1226821-1264--%2C00.html

Lit. 90) “Gids voor de milieucoördinator -Management van milieuadministratie- en milieu-informatie- Milieumanagement/Beheer van milieuadministratie en milieuinformatie.doc/13,” 21 oktober 2002 pagina 7

www.hemmis.be/downloads/Milieuadministratie.pdf

Lit. 91) “Gids voor de milieucoördinator -Management van milieuadministratie- en milieu-informatie- Milieumanagement/Beheer van milieuadministratie en milieuinformatie.doc/13,” 21 oktober 2002 Pagina 23

www.hemmis.be/downloads/Milieuadministratie.pdf

Lit. 92) Dr. Ronald van Raak “Rood sein voor de chloortrein”, Wetenschappelijk Bureau SP

Vijverhofstraat 65 3032 SC Rotterdam (010) 243 55 55 sp@sp.nl

http://www.sp.nl/nieuws/nwsoverz/div/roodseinvoordechloortrein.pdf

Lit. 93) “Chloortreinen in het Noorderplantsoen”

http://www.groenengeel.nl/PDFs/GG2.pdf

Lit. 94) Rob Janssen “Een chloorramp kan 5000 doden en 18000 gewonden tot gevolg hebben”

http://www.sp.nl/nieuws/tribune/200102/chloortrein.stm

Lit. 95) “OEE Overall Equipment Effectiveness”, Bourton group

OEE Overall Equipment Effectiveness

http://www.bourton.co.uk/performance-improvement-tools.html

Lit. 96) Michael Arndt “How Asbestos Burned ABB” Businessweek 4 maart 2002

http://www.businessweek.com/magazine/content/02_09/b3772142.htm

Lit. 97) Werner Weidenfeld, Wolfgang Wessels

“Europa van A tot Z Vademecum van de Europese Integratie” Institut für Europäische Politik & Europeese Commissie. pagina 81

http://www.evop-aede.be/Dutch/Az_nl.pdf

Lit. 98) Haynes, E., T. Rutecki, M. Murphy, and D. Urban. 1995. “Impacts of the Exxon

Valdez oil spill on bottomfish and shellfish in Prince William Sound”, Exxon Valdez Oil Spill State Federal Natural Resource Damage Assessment Final Report (FisMShellfish Study Number 18). US. National Marine Fisheries Service, Auke Bay Laboratory, Juneau, Alaska.

http://www.oilspill.state.ak.us/pdf/final_reports/FS18.pdf

Lit. 99) Molly McCammon ”Valuation of Environmental Damage by the Exxon Valdez Incident” Exxon Valdez Oil Spill Trustee Council February 28, 2003

http://www.pcs.gr.jp/doc/esymposium/2003/2003_McCammon_E.pdf

Lit. 100) HSE. “ Alarm Systems” Hazardous Installations Directorate

http://www.hse.gov.uk/hid/land/comah/level3/5C9933F.HTM#5c9e460

Lit. 101) Three Mile Island Alert

http://www.tmia.com/

Lit. 102) Site Cholamandalam Investment & Finance LTD www.Cholamandalam.com/marketplace/riskmgmt/identify.php

Lit. 103) Site bedrijfsreputatie

http://www.harrisinteractive.com/pop_up/rq/20.asp

Lit. 104) “Identify your Risks” Chololamandalam AXA Riskservices

http://www.cholaaxa.com/identify.html

Lit. 105) Martin de Bruin “Geduld van politiek met ESD is op” Dagblad van het Noorden 08 mei 2003, 08:58 uur

http://www.dvhn.nl/Index

Lit. 106) Gesprek Mark Verleysen Total Fina België, 30 april 2003 Brussel Honeywell Operator Interface workshop alarmmanagement bespreking

Lit. 107) Dr. Bernd Schanzenbaecher, Sustainability – a growing challenge for corporate communication, Corporate Communication Institute Fairleigh Dickinson University, Madison, NJ

http://www.corporatecomm.org/pdf/0401_schanzenbaecher.pdf

9 Bijlagen

9.1 Bijlage A: Aanvaardbaar Risico : Voorbeeld risicomatrix

9.2 Bijlage B: SIL CLASSIFICATIE: Veiligheidsrisicografiek

9.3 Bijlage C: Technische uitleg regelkring of “control loop”

Hieronder een overzicht van wat deze vorm van technische automatisering inhoudt door een kleine samenvatting te geven van wat een regelkring is.

Visualisatie, vergrendelingen, alarmen, interacties met andere systemen

Chemicaliën toevoer

Beschrijving: mengbak

Corrigerend orgaan

In de regelaar wordt de gemeten waarde (Process Value, PV) vergeleken met de ingestelde waarde (setpoint) en de regelaar stuurt vervolgens het corrigerend orgaan aan. Dit gebeurt iedere seconde opnieuw.

Daar omheen zijn meerdere software programma’s ontwikkeld die relaties met andere regelkringen onderhouden danwel zorgen dat onder bepaalde situaties de onderlinge regelkringen een ander gewenst instelpunt (setpoint) krijgen.

Een DCS systeem bestaat meestal uit duizenden software items waar minimaal 1000 zenders en corrigerende organen deel van uitmaken.

9.4 Bijlage D: Incidenten per type per jaar

(by Fiscal Year (OCT 1 - SEP 30)) ^{Lit. 85)}

Incident Type	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001
Fixed	11,404	12,536	13,556	14,656	15,080	12,067	10,388	10,961	11,230	11,813	12,441
Unknown Sheen	3,794	3,784	4,416	5,087	5,147	4,433	4,228	4,809	4,802	4,016	4,147
Vessel	2,914	2,690	2,886	3,598	3,967	4,091	3,778	3,886	3,877	3,945	4,378
Mobile	1,832	1,850	2,782	3,456	3,133	2,511	2,490	2,718	2,835	3,597	3,216
Pipeline	1,794	2,030	1,918	1,945	1,530	1,737	1,740	1,657	1,404	1,618	1,841
Platform	2,331	2,166	1,617	1,671	1,770	2,106	1,943	1,570	1,465	1,428	1,355
Storage Tank	Prior to 2000, Storage Tank Incidents were taken as FIXED Reports									1,379	3,140
Railroad Non-Release	248	441	502	493	455	446	586	823	1,049	1,335	1,235
Railroad	966	1,162	1,425	1,530	1,578	1,645	1,883	2,266	2,252	1,332	1,241
Continuous	333	323	476	215	183	177	170	304	376	938	238
Aircraft	138	203	264	265	225	173	207	181	241	248	297
Drill/Exercise	0	0	88	188	228	349	349	503	532	669	789
Unknown	0	0	6	21	8	46	14	3	52	84	0
Terrorist Non-Release	Prior to 1998, the NRC did not take Terrorist Reports							18	51	33	42
TOTAL	25,754	27,185	29,936	33,125	33,304	29,781	27,776	29,699	30,166	32,435	34,360

9.5 Bijlage E: De functie van het controle- en beveiligingssysteem voor een PV

De functie van het controle- en beveiligingssysteem voor een procesparameter (PV) ^(lit.
21).

9.6 Bijlage F: Ernstige ongevallen

· 1957 Oktober 10, Windscale - Sellafield

· 1979 Maart 28, Three Mile Island

· 1984 December 3, Union Carbide Bhopal

· 1986 April 25, Chernobyl

· 1989 Maart 24, Exxon Valdez

· 1994 Juli 24, Texaco Refinery Milford Haven

· 1996 November 18,De brand in de Kanaaltunnel

· 1997, September, COGEMA

· 1999, Akzo Nobel

Aan de hand van een aantal historische incidenten zullen voorgaande stellingen bewezen worden.

9.6.1 10 oktober 1957, Windscale - Sellafield

Onderzoek naar aanleiding van de brand in een reactor van Sellafield in 1957 laat zien dat van 47 vrouwen, die ten tijde van de brand op een internaat aan de Ierse Zee zaten, zes vrouwen een kind kregen met het Downsyndroom. Dit is een ongewoon hoog aantal, vooral gezien de gemiddelde leeftijd van de vrouwen tijdens de zwangerschap (26,8 jaar) ^{(lit. 25)}.

Een commissie onder leiding van Sir Douglas Black bevestigt dat in dorpen rond Sellafield, tienmaal zoveel jonge kinderen leukemie hebben als gemiddeld in Groot-Brittannië. De speciale commissie was ingesteld door de Britse autoriteiten na een alarmerende tv-uitzending, waarin het verband werd gelegd tussen Sellafield en kanker bij kinderen in de omgeving en de vrijgekomen straling. Volgens de schattingen kregen 260 mensen kanker. Dertien van hen overleden daaraan ^{(lit. 25)}.

9.6.2 28 maart 1979, Three Mile Island

In de ochtend van 28 maart 1979 raakte de reactor van de centrale de “Three Mile Island nucleaire energiecentrale” bij Harrisburg, Pennsylvania, oververhit.

Gedurende de eerste minuut van de storing werd in de controlekamer meer dan vierhonderd maal een nieuw alarm gegenereerd. De operators slaagden er niet in het onderliggende en belangrijkste probleem "een totaalverlies van de koelvloeistof te identificeren" ^{(lit. 2)}. Het gevolg was dat meer dan 100.000 bewoners vluchtten uit het

gebied ^{(lit. 86)}.

De conclusie van de U.S. Nuclear Regulatory Commission's independent Rogovin Commission was dat de centrale binnen 30 minuten een onomkeerbare meltdown

had gekregen ^{(lit. 4, lit. 101)}.

Afbeelding 15 Three Mile Island bezoek Jimmy Carter

9.6.3 3 december 1984, Union Carbide Bhopal

Door een lek bij een verdelgingsmiddelen fabriek (afbeelding 16) van Union Carbide Corporation (51% eigendom) kwam er een zeer giftige wolk methylisocyanate vrij in India.

Afbeelding 16 Union Carbide installatie na het ongeval.

. Het gevolg was dat de straten van de stad Bhopal vol lagen met de karkassen van buffels, koeien, honden en vogels. Van de inwoners die in dit zeer dichtbevolkte gebied woonden zijn er 2.000 direct gedood (afbeelding 17) en op het minst 600.000 gewond. Nadien zijn er in het gebied totaal 6.000 mensen gestorven aan dit incident ^{(Lit. 48)}. De fabriek werd na de ramp gesloten.

De Indiase overheid veroordeelde Union Carbide in een civiele procedure tot een schikking van $ 470 miljoen in 1989 ^{(Lit. 48)}.

Beschrijving: Bhopal plant

Afbeelding 17 Duizenden slachtoffers op de straten in Bhopal

Beschrijving: bhopal duizende doden

Bij het Bhopal ongeluk faalde het personeel en de veiligheidsuitrusting om een groot gaslek te detecteren. Toen het alarm uiteindelijk afging was de schade reeds toegebracht.

Om het één en ander nog erger te maken waren de lokale medici niet bekend met de giftigheid van de chemicaliën die gebruikt werden in de Union Carbide fabriek. Door het gebrek hieraan waren er geen noodprocedures aanwezig om de bewoners van Bhopal te beschermen in het geval van een chemisch lek. Indien de slachtoffers een natte handdoek over hun hoofd hadden gedaan, zou ernstig lichamelijk letsel voorkomen zijn ^{(lit. 48)}.

9.6.4 25 april 1986, Chernobyl

25 april 1986 ontstond in de Oekraïne wereldwijd de grootste nucleaire ramp. Tijdens het testen van de reactor 4 ontplofte de reactor met een kracht van 10 maal de Hiroshima kernbom ^{(lit. 77)}.

Er kwam 120 ton brandbaar radioactieve brandstof vrij en meer dan 100 ton reactormateriaal. Het 500 ton zware biologisch scherm werd in de lucht geblazen en liet de reactorkern onbeschermd stralen. De brand die hierbij ontstond gaf vlammen tot 200 meter hoogte ^{(lit. 77)}.

Er waren diverse veiligheidsregels genegeerd door het lokaal bedienend personeel. Er waren maar 6-8 Rods tijdens de test gebruikt in plaats van de voorgeschreven 30. Daarnaast was het noodkoelsysteem uitgeschakeld. Er was geen informatie uitgewisseld tussen het personeel dat de

kernreactor bediende (zie afbeelding 18) en diegenen die de test uitvoerden.

Beschrijving: chernobyl controlekamer 2

Afbeelding 18 Chernobyl controlekamer

.Om 1.29 uur raakte de reactor uit controle en explodeerde. Er werden 30 mensen direct gedood en in een gebied van 48 km moesten 135.000 mensen geëvacueerd worden ^{(lit. 68)}. De aspecten van alarmmanagement zoals overbruggingen, communicatie en wijzigingenbeheer waren hier niet opgevolgd.

Beschrijving: chernobyl gebouw 2 55k

Afbeelding 19 Chernobyl centrale na de explosie

Door het Chernobyl ongeluk in 1986 is er radioactief materiaal over een zeer groot gebied verspreid. Grote delen van het noordelijk halfrond zijn besmet, zie ook afbeelding 20 hieronder.

Het lokale ecosysteem werd aangetast binnen een straal van 10 km. In 1989 begon het ecosysteem zich te herstellen maar men weet nog niet wat de gevolgen op lange termijn zullen zijn ^(lit.
68). Na het Chernobyl ongeluk is in het gebied een daling van het aantal geboorten waargenomen ^(lit.
68).

Afbeelding 20 Radioactieve straling tijdens het Chernobyl ongeluk

Beschrijving: chernobyl radioactiviteit aardbol

Na het Chernobyl ongeval was er tussen 1990 en 1995 herhuisvesting van aanvullend 210.000 mensen noodzakelijk. Dorpen dienden te worden ontsmet en vooral de infrastructuur hersteld zoals water en stroom. Dit leverde veel werkt op.

Doordat er veel mensen naar andere locaties moesten verhuizen had dit een groot effect op de personeelsbezetting van veel ondernemingen. De totale schade voor de USSR economie bedroeg $12.8 Miljard, een groot deel hiervan had betrekking op land- en bosbouw ^{(lit. 68)}.

9.6.5 24 Maart 1989, Exxon Valdez

De geschatte kosten van de opruimwerkzaamheden na de olie scheepsramp Exxon Valdez in 1989 zijn voor Exxon tussen $ 3 en 10.25 Miljard ^{(lit. 18)}. Tijdens deze ramp die ontstond door een aantal menselijke fouten kwam ca. 40 miljoen liter olie in het water, moesten 11.000 mensen in een periode van 4 jaar, 2400 km kustlijn (afbeelding 22) schoonmaken en kwamen er circa 250.000 dieren bij deze ramp om, wat circa 40% van de regionale populatie was. Het toerisme in dit gebied liep met 59% terug ^{(lit. 99)}.

In een onderzoek dat in 1990 uitgevoerd werd bleek dat 39% van alle 6 vissoorten die men onderzocht had besmet waren met olie ^(lit.
98).

Op 28 augustus 1991 ging Exxon akkoord met een schikking van $900 miljoen in 10 jaar te betalen en $100 miljoen voor nog niet benoemde kosten in de toekomst aan de overheid van de Verenigde Staten ^{(lit. 99)}.

Afbeelding 21 (links) Dode vis na ongeval met de Exxon Valdez

Beschrijving: exxon valdez dode vissen Beschrijving: exxon valdiz spillmap

Afbeelding 22 2400 Km. olie verontreiniging

9.6.6 24 juli 1994, Texaco Refinery Milford Haven

Bij het Texaco Milford Haven ongeluk vielen door blikseminslag diverse pompen uit, terwijl er ook diverse andere pompen bleven draaien. Er was paniek en verwarring bij de operators door de informatie overbelasting en door een aantal kleinere branden en uitgevallen apparatuur. De operators overzagen de situatie niet en brandbare stof kwam in een leidingsysteem terecht daar waar het niet hoorde. De explosie die daarop plaatsvond was circa 5 uur na de oorsprong van het probleem ^{(lit. 59)}.

Het rapport van de UK Health and Safety Executive over het incident bestempelde het bovenmatige aantal alarmsignalen dat door de noodsituatie werd veroorzaakt, als mede oorzaak van het incident.

Er ontbrak één enkel signaal dat het ontstane probleem kon aanduiden ^{(lit. 2)}. Er waren “slechts” 26 lichtgewonden, omdat het ongeluk zich tijdens de lunchpauze heeft voorgedaan ^{(lit. 59)}.

Het ongeluk dat impliciet gebeurde door slecht alarmmanagement bij de Texaco Refinery Milford Haven veroorzaakte een schade van ongeveer $ 70 miljoen plus een $ 300.000 boete van de Engelse veiligheidsautoriteiten ^{(lit.
73, lit. 59)}.

Een enkel incident in de levensduur van een fabriek, zoals bijvoorbeeld de Texaco brand, geeft een voldoende Business case voor de justificatie ^{(lit. 59)} van een alarmmanagementproject.

Beschrijving: texaco explosion

9.6.7 18 november 1996, De brand in de Kanaaltunnel

Een brandende vrachtwagen op een treinstel die de Kanaaltunnel inreed, veroorzaakte even verder op een grote brand in de Kanaaltunnel. Een voorgeschiedenis van een storend vals alarm was de oorzaak van een trage en bureaucratische reactie op het echte alarm ^{(lit. 2)}.

Beschrijving: tunnelfire De schade bij deze brand in november 1996 resulteerde in een schadepost van circa 320 miljoen Euro ^{(lit. 66)}.

9.6.8 september 1997, COGEMA

Een onderzoeksoperatie van Greenpeace die aan het einde van de lozingspijp werd uitgevoerd, toont aan dat COGEMA haar vergunning overtreedt door te grote radioactieve deeltjes te lozen ^{(lit. 25)}. Een rechtszaak hierover is in 2000 heropend ^{(lit. 25)}.

DSIN, de nucleaire inspectieafdeling van de Franse overheid, maakt bekend dat er vier ongelukken zijn gebeurd. Tijdens de schoonmaakoperatie van de lozingspijp van COGEMA. Door deze ongelukken zijn verschillende plekken in de omgeving van de pijp radioactief besmet geraakt ^(lit.
25). Uit analyses blijkt dat in zeedieren, met name in krabben, verhoogde besmettingsniveaus worden aangetroffen.

9.6.9 1999, Akzo Nobel

Het milieuverslag van 1999 van Akzo Nobel maakt melding van vijf chlooralarmen in de vestiging Delfzijl en 17 incidenten met chlooremissies in Rotterdam. Na twee chloor ontsnappingen in mei en juni 1999 adviseerde de milieudienst Rijnmond de provincie Zuid Holland om de aan Akzo Nobel opgelegde dwangsom van 250.000 gulden per overtreding te effectueren ^{(lit. 35)}.

9.7 Bijlage G: Brent Spar (Shell)

Afbeelding 23 Greenpeace actie bij de Brent Spar

De dumping was volkomen in lijn met de in 1991 gehouden Oslo and Paris Convention (OSPAR). Het zou echter wel de eerste keer zijn dat dit gebeurde. De Engelse overheid gaf in het parlement een verklaring af dat alles voldeed aan de veiligheidsregels en dat de Aberdeen coastguard een en ander zou monitoren ^{(lit. 38)}.

Greenpeace deed haar eigen onderzoek en besloot dat een ontmanteling op het land een betere oplossing zou zijn.

Greenpeace bezette de Brent Spar en Shell startte een rechtzaak tegen Greenpeace voor het betreden van het platform. Greenpeace had door de vele media aandacht echter een situatie van David en Goliath gecreëerd. De directeur van Greenpeace, Steve D’Esposito, zond een 22 pagina’s tellend verslag naar de directie van Shell en zond het 1 week later aan de Media. Het rapport gaf aan dat de Brent Spar 5.500 ton olieslurry, zware metalen en radioactieve stoffen in de oceaan zou dumpen en dat de gevolgen onvoorspelbaar waren. De schattingen van Greenpeace waren 100 keer zo groot als de opgaven van Shell ^{(lit. 39)}.

Op 19 juni startte Greenpeace een advertentiecampagne in de nationale nieuwsbladen en eiste dat Shell gehoor zou geven aan zijn bedrijfsverantwoordelijkheid naar het publiek.

“The day Shell sinks the Brent Spar,” the ad, “Shell’s reputation sinks with it.”

Beschrijving: Brentspar bootjes aanval

De UK milieuminister Eggar beschuldigde Greenpeace van extreme overdrijving van het dumpingprobleem en dat juist sloop op het land zeer ernstige milieuschade zou geven. Prime Minister John Major gaf aan volledig achter Shell te staan en vlakte de opmerkingen af die Helmut Kohl, de Duitse Kanselier, had gemaakt tijdens een G7 overleg over de dumping van Shell. In Duitsland werd op dat moment door veel ondernemingen gewerkt aan groene producten en sommigen zagen de Shell actie als ondermijning van het Duitse besluit.

Greenpeace kreeg in Duitsland erg veel support van de kerken, handelsverenigingen en lokale politici die Greenpeace volgden in een boycot tegen Shell.

1700 benzinestations in Duitsland werden door deze boycot getroffen en in de eerste twee weken van juli rapporteerde Shell een omzetdaling van 30% in Berlijn. De Boycot sloeg over naar de UK en Scandinavië ^{(lit. 41)}. In Duitsland werd het protest gewelddadig. In Hamburg kwam er bij een Shellstation een brandbom binnen en in de zes dagen erna werden bij 50 stations vernielingen aangericht en werd nog een brandbom gegooid. Tevens was er nog een schietincident bij een Shellstation. Greenpeace vloog twee man aan boord van de Brent Spar en deze wilden zich vastketenen aan het platform ^{(lit. 39)}.

Er ontstond grote beroering onder het Shell management, Peter Duncan, chairman van Shell Duitsland, gaf aan dat hij het nieuws voor het eerst op tv had gezien. Het Shell management in Nederland, België en Scandinavië stonden onder grote druk van hun eigen nationale regeringen. Shell kwam hierdoor in een onmogelijke situatie zonder verdere ondersteuning van hun eigen regering.

Op 20 juni gaf de Shell directie in Den Haag haar goedkeuring aan het plan om van de dumping af te zien en het platform bij Noorwegen in een fort te parkeren. Shell was niet in staat gebleken om de Noordzee overheden te overtuigen dat dumping de beste oplossing zou zijn.

Eenmaal aan land bleek door inspectie dat de opgave van Greenpeace foutief was ^{(lit. 41)}.

Beschrijving: Brentspar noorwegen

Afbeelding 24 Brent Spar in het Noorse fort voor ontmanteling

In juni 1995 publiceerde het Britse blad “Nature” kritische opmerkingen over de wetenschappelijke argumenten van Greenpeace tegen de dumping. Het bleek dat de natuurlijke hoeveelheden metalen op de Oceaanbodem reeds hoger waren dan de hoeveelheden die de Brent Spar eraan zou kunnen toevoegen. De schade door de Brent Spar zou dan ook minimaal zijn. Twee maanden later gaf Greenpeace toe dat zij te hoog geschat hadden met incorrecte data over de hoeveelheden giftige stoffen veroorzaakt door een foutieve meetmethode. Er was 150 ton aanwezig en niet 5000 zoals zij aangegeven hadden.

Uiteindelijk bleek dumping op zee de beste optie voor het milieu te zijn geweest met alle kennis die men nu heeft ^(lit.
41).

David Knott, redacteur van het “Oil and Gas Journal” schreef op 20 Oktober 1997:

“De twee oliebedrijven die het meest gevoelig zijn voor de publieke opinie zijn Shell and British Petroleum Co. Plc. Beide zijn door een publieke opstand geraakt om respectievelijk de Brent Spar en BP over West of Shetland [Atlantic Frontier]” ^{(LIT 36)}.

9.8 Bijlage H: Nigeria Shell

Beschrijving: ken saro shell Afbeelding 25

In Nigeria kreeg de reputatie van Shell een behoorlijke knauw nadat de Nigeriaanse overheid besloten had om Ken Saro-Wiwa een politiek activist op te hangen. Ken Saro-Wiwa had enkele miljoenen Dollars geëist van de oliemaatschappij voor de lokale bevolking. Shell ontkende iedere verantwoordelijkheid voor de dood van Ken Saro-Wiwa, liet ook weten dat zij meeleefde en dacht met de lokale bevolking. Sinds die tijd heeft de maatschappij 150 miljoen Dollar besteed aan lokale ontwikkelprogramma’s ^{(lit.
41)}.

Demontraties tegen de dood van Ken Saro-Wiwa

9.9 Bijlage I: Chloortrein (Akzo Nobel Chemicals)

De ramp van de vuurwerkontploffing in Enschede heeft onverwacht verdergaande gevolgen: overal in het land zijn de verantwoordelijke bestuurders en angstige burgers zich (opnieuw) gaan afvragen welke risico's we lopen met de opslag en het vervoer van gevaarlijke stoffen.
Eén van de meest discutabele transporten (afbeelding 26) vormt dat van chloor, dat wekelijks vanuit de productielokaties Delfzijl en Hengelo naar de Botlek wordt vervoerd, momenteel zo'n 50.000 ton ^{(lit. 46)} – 85000 ton per jaar ^{(lit. 87)}. Tweemaal in de week, maandag en donderdagnacht ^{(lit. 93)}), rijdt de trein door vele bebouwde gebieden in Nederland, waaronder ook de stad Groningen. Volgens de campagne 'Rood sein voor de chloortrein' betreft het de (on)veiligheid van 2,5 miljoen omwonenden ^{(lit. 94)}.

Het comité 'Rood sein voor de chloortrein', een initiatief van de SP en een groot aantal milieuorganisaties (waaronder Greenpeace, Milieudefensie en Natuur en Milieu), vindt dat het afgelopen moet zijn met het nachtelijk gesleep met chloor dwars door Nederland en startte in december 2001 een grootscheepse campagne (afbeelding 27) voor stopzetting ervan ^{(lit. 94)}. We zien dat de andere linkse partijen zoals GroenLinks en ook de PvdA (Pronk) de ongerustheid onder de bevolking oppakken en eventueel wat versterken om de druk op de andere politieke partijen op te voeren.

Volgens GroenLinks in Zuid Holland “leeft een groot deel van de Zuid-Hollandse burgers met gevoelens van onveiligheid”. Daarom verdient de preventie van ongelukken meer aandacht, omdat die ongelukken weliswaar geen grote overlijdensrisico's met zich meebrengen, maar wel een enorme ongerustheid teweeg brengen” ^{(lit. 83)}.

Beschrijving: chloortreinA265x194

Afbeelding 26 (Rechts) Chloortreinen op het Akzo Nobel terrein in Delfzijl

Afbeelding 27 (Links) Affiche comité rood sein

De chloorwagons zijn uiteraard goed beveiligd en van alle benodigde vergunningen voorzien, net zoals de vuurwerkopslag in Enschede ^(lit.
46). Ondanks de vergunningen gingen er toch in Enschede zaken fout. Het is dan ook redelijk om je nog eens af te vragen of het transport van chloor niet moet stoppen.

De provincie woordvoerder van Gelderland wijst erop dat er wel rampenbestrijdingsplannen zijn, maar dat de gemeenten onvoldoende weten wanneer en welke stoffen er precies door hun gemeenten komen. Over de veiligheid van de chloortransporten kan best wat gezegd worden. Zo is op het traject Delfzijl en Groningen en op een aantal overgangen waar de chloortransporten langs gaan, geen automatische spoorbeveiliging ingevoerd ^{(lit. 87)}.

Burgemeester Wallage van Groningen sprak over dit transport dan ook zijn grote zorgen uit ^{(lit. 46)}en beweerde daags na de ramp in Enschede dat de chloortransporten gevaarlijker waren dan vuurwerkopslagplaatsen ^{(lit. 93)}.

Hierbij vroeg hij zich af of de chloorproductie in Delfzijl en Hengelo en de daaruit voortvloeiende transporten anno 2000 eigenlijk nog bestaansrecht hebben ^{(lit. 46)}.

Het maximale aantal dodelijke slachtoffers die het zou kunnen betreffen, varieert sterk van bron tot bron. Zo presenteerden november 2001 zeven Groningse burgemeesters het 'Raamplan Chloor', waarin gesteld wordt dat een chloor-ongeval 5.000 doden en 18.000 gewonden tot gevolg kan hebben ^{(lit. 92)},terwijl de lokale politieke partij “Amersfoort Nieuwe Uitdaging” spreekt van mogelijk tienduizenden doden ^{(lit. 87)}. In 2002 zijn in de Amerikaanse stad Eunice (Louisiana) alle 3500 inwoners geëvacueerd omdat er 30 van de 113 wagons, waarvan enkele met chloor, in brand stonden ^{(lit. 87)}. Chloor op zich is geen brandbare stof maar in de trein zaten ook andere brandbare stoffen. In Nederland worden chloortreinen niet gecombineerd met andere stoffen; dus dit argument gaat in Nederland niet op.

De ontruiming omvatte een straal van vier kilometer, wat overenkomt met ongeveer half Amersfoort. In 1996 ontspoorde een trein in Montana. Duizend mensen moesten worden geëvacueerd, ongeveer 40 mensen moesten met ademhalingsmoeilijkheden worden opgenomen. De ontsporing in Toronto spande echter de kroon. Hier moest een complete buitenwijk met 250.000 inwoners worden geëvacueerd. Het was volgens de brandweer een wonder dat er geen gewonden waren gevallen. Negentig ton chloorgas ging de lucht in ^(lit.
87). Uitgaande van deze historische ongelukken zijn de getallen van 5000 erg hoog en niet waarschijnlijk.

Volgens de burgemeester van Amersfoort kan een chloorramp niet plaatsvinden omdat dat zo´n ramp niet in het rampenplan beschreven staat ^(lit.
87). Dit laatste is ook een naïeve opstelling van de politiek.

J. Kruin van Milieuactief geeft in 1998 aan “Als er een ongeluk met dodelijke gevolgen zou plaatsvinden, zal AKZO wel haar transporten beëindigen. Er moeten eerst doden vallen om tot een besluit te komen dat economisch nu nog niet rendabel is! De kans op zo'n ongeluk is weliswaar, net als in Enschede, uiterst klein, maar de gevolgen zullen zeer groot zijn” ^{(lit. 46)}.

De gemeenteraad van Hengelo heeft zich in 2002 unaniem uitgesproken tegen de chloortransporten. ‘Ze belemmeren ons bij de verdere ontwikkeling van de stad,' zei wethouder De Waal. 'Het transport vindt plaats met de grootst mogelijke voorzichtigheid. Probleem is alleen: áls er iets gebeurt, kan het vreselijk mis gaan' ^{(lit. 92)}.

Vanuit Hengelo verspreidt de campagne zich naar alle gemeenten langs de chloorroute. In een oplage van 140.000 exemplaren wordt de speciale 'Chloorkrant' uitgedeeld die omwonenden informeert over de gevaren van de transporten en hen tevens oproept om hiertegen in verzet te komen. In de plaatsen langs de 'chloorroute' worden wekelijks acties, manifestaties en infoavonden gehouden ^{(lit. 92)}.

Volgens Harry Voss groeit de steun voor de campagne 'Rood sein voor de chloortrein' met de dag. Steeds meer burgemeesters, wethouders en inwoners van gemeenten langs de chloorroute delen de bezorgdheid van de actievoerders. Sommige burgemeesters en brandweercommandanten overwegen momenteel de koppen bij elkaar te steken om tot een gebundeld verzet tegen de chloortransporten te komen. 'Ik durf wel van een omslag in denken te spreken,' zegt Voss.

Bij gemeenten neemt het besef toe dat zij uiteindelijk verantwoordelijk zijn voor de veiligheid van de burgers. Zo zei de burgemeester van Apeldoorn persoonlijk tegen Voss: ‘ik wil dat goedje niet meer door mijn stad hebben' ^(lit.
94).

Het gemeentecollege van Rotterdam nam een ander standpunt in dan de andere gemeenten. Volgens de SP was de reden hiervan dat Rotterdam zich als Mainport wilde blijven onderscheiden en dat Akzo Nobel de grootste chloorfabriek in Rotterdam heeft staan. Als ze voor Akzo strengere voorwaarden zouden opstellen, dan zou dat ook voor alle andere ondernemingen moeten gelden die bijvoorbeeld van het zogenaamde 'chemie-lijntje' van IJsselmonde en Charlois naar de Botlek gebruik maken ^{(lit. 78)}.

'Wij houden ons aan de wet,' verzekert H. Scheffers, directeur van de business unit basischemicaliën van Akzo Nobel Nobel. 'Sterker nog, onze maatschappelijke verantwoordelijkheid uit zich onder meer in additionele veiligheidsvoorwaarden voor de chloortransporten. Die zijn in heel Europa uniek. Trouwens, met chloor is nog nooit een dodelijk ongeluk gebeurd.'

'Kijk, niet Akzo maar de wetgeving bepaalt wat acceptabel is en wat niet,' verduidelijkt Scheffers.

'Als je vindt dat iets anders moet, moet je de wet veranderen’ ^{(lit. 92)}.

Vooral door de SP is er een hoop onjuiste informatie verstrekt, bijvoorbeeld “dat Chloor een kanker verwekkende stof zou zijn en bij inademing meteen de dood tot gevolg heeft” ^{(lit. 94)}.

Nadat de GroenLinks-fractie na acties van de milieubeweging en verontruste omwonenden in de zomer van 2002 aan Pronk om maatregelen had gevraagd om de veiligheid rond de chloortransporten te verbeteren, is de hele zaak in een stroomversnelling gekomen ^{(lit. 82)}. De GroenLinks Tweede-Kamerfractie eiste: ‘zolang Akzo haar, verantwoordelijkheid voor de veiligheid van honderdduizenden burgers niet wil nemen, moet de overheid haar taak om voor de veiligheid voor haar burgers te zorgen, uitoefenen. Eén van de mogelijkheden die de overheid heeft is het instellen van een wettelijk verbod op het vervoeren van chloor per trein. De overheid moet de veiligheid van haar burgers kunnen garanderen’ ^{(lit. 11)}.

Ook Akzo Nobel is bereid om het vervoer van chloor te verminderen, maar men wil ter compensatie voor deze maatregelen 50 miljoen Euro en het recht om jaarlijks in plaats van 50.000 ton nog 10.000 ton te blijven vervoeren.

In 2006 komt er een eind aan de chloortransporten van Akzo Nobel. Daarover heeft Akzo met minister Pronk van Milieu een principe-akkoord bereikt. Het bedrijf verhuist de chloorproductie in Hengelo naar Delfzijl, waardoor de structurele chloortransporten overbodig worden.
In Hengelo verdwijnen 270 arbeidsplaatsen en in Delfzijl komen er 150 banen bij. De bouw van de fabriek in Delfzijl kost 190 miljoen euro. Het rijk draagt 57 miljoen euro bij.
Over de beëindiging van de chloortransporten werd al sinds eind 2000 overlegd. Akzo sluit overigens niet uit dat er na 2006 incidenteel toch nog een trein met chloor zal rijden ^{(lit. 73)}.

9.10 Bijlage J: Voorbeelden overheidsacties na overtreding regels

9.10.1 Bedrijf Elektroschmelzwerk Delfzijl

De raad van State was het met de milieuorganisaties (Waddenvereniging, Milieufederatie ^{(lit. 6)}) en de VROM-inspectie eens dat de onderneming veel meer onderzoek moet doen naar maatregelen om onvoorspelbare stankgolven terug te dringen. Verder moet de onderneming strengere maatregelen nemen om de uitstoot van verzurende zwavel- en stikstofverbindingen te verminderen ^{(lit. 20)}.

De onderneming maakte vorig jaar melding van 120 calamiteiten en bedrijfsstoringen die mogelijk schadelijk zouden kunnen zijn voor het milieu ^{(lit. 6)}.

De raad veegde daarom de nieuwe milieuvergunning van tafel.

Het gevolg hiervan is dat de onderneming niet van 60.000 naar 80.000 ton mag uitbreiden en 3 jaar de tijd heeft gekregen om de stankgolven te bedwingen, anders dreigt sluiting van de vestiging.

Commissaris van de koningin Hans Alders vraagt zich af of Elektroschmelzwerk Delfzijl wel in Delfzijl thuishoort. Elektroschmelzwerk Delfzijl zorgt al jaren voor enorm veel (stank)overlast. "Er word veel geklaagd over stankoverlast van Elektroschmelzwerk Delfzijl ", zegt Alders. Er zijn volgens hem maar een paar van deze fabrieken op de hele wereld. "Eigenlijk moet je afvragen of een fabriek als deze wel moet in Delfzijl", zegt Alders. "Het is zelfs de vraag of zo'n fabriek wel moet in Nederland" ^{(lit. 89)}.

Het geduld van de meeste statenfracties met het Delfzijlster bedrijf Elektroschmelzwerk Delfzijl (ESD) is op. Dit bleek tijdens een vergadering van de statencommissie milieu op 7 mei 2003 inzake de stankoverlast. Als de onderneming er niet in slaagt de enorme stankoverlast terug te dringen, moet het van de fracties van GroenLinks, D66, Partij voor het Noorden en Socialistische Partij dicht ondanks het verlies van 150 arbeidsplaatsen. Ze vinden net als de omwonenden, Milieudefensie Eemsmond en de Waddenvereniging de stankoverlast (de geur van rotte eieren) en de mogelijke gevolgen voor de gezondheid niet langer acceptabel ^(lit.
105).

9.10.2 China sluit 3300 internetcafés na brand

Sinds een brand in een internetcafé in juni dit jaar, waarbij 25 mensen omkwamen, zijn in China om veiligheidsredenen meer dan 3300 internetcafés gesloten. Dit schrijft Reuters op basis van informatie van staatspersbureau Xinhua. Gedurende de afgelopen maanden zijn ongeveer 45.000 internetcafés geïnspecteerd, waarna naast de genoemde 3.300 permanent gesloten internetpunten nog eens 12.000 andere gelegenheden tijdelijk hun deuren moesten sluiten in afwachting van onderhoud. De strenge maatregelen zouden als doel hebben het aantal bedrijfsongelukken sterk te

verminderen ^{(lit. 33)}.

9.10.3 Vergunningen kerntransporten voldoen niet aan de wet

Greenpeace vroeg 19 mei 2002 de Raad van State de vergunningen voor transporten van kernafval opnieuw te schorsen. Tegen de nieuwe vergunningen heeft Greenpeace beroep aangetekend omdat er nog steeds niet wordt voldaan aan de eisen die de Kernenergiewet stelt. De milieuorganisatie voert aan dat de bestemming van verbruikte brandstofstaven uit Dodewaard, de opwerkingsfabriek in het Britse Sellafield, zeer omstreden is. Bovendien voeren de transporten van het gevaarlijke hoogradioactieve afval langs een aantal gemeenten die geen deugdelijk rampenplan in de la hebben liggen ^{(lit. 45)}.

9.10.4 Vergunningen kerntransporten voldoen niet aan de wet

Bij een incident in Australië lekte meer dan 300,000 liter zuur water in de Hunter Rivier van de Incitec fabriek te Kooragang Island. De onderneming kreeg een boete van $25.000 en $12,000 te betalen kosten bij het “Land and Environment Court”.

Er was een alarm in de controle kamer geactiveerd, maar de operator reageerde hier niet op omdat hij reeds aan een aantal andere alarmen werkte ^{(lit. 27)}.

9.11 Bijlage K: Lijst met afbeeldingen, grafieken en tabellen

9.11.1 Afbeeldingen

Afbeelding 1 Optimum procespunt................................................................................................................. vii

Afbeelding 2 Akzo Nobel Chemicals site Delfzijl................................................................................. 6

Afbeelding 3 Honeywell TPS netwerk lay-out........................................................................................ 8

Afbeelding 4 De Overall Equipment Effectiveness (OEE)................................................................ 12

Afbeelding 5 Bophal slachtoffers................................................................................................................ 17

Afbeelding 6 Bhopal demonstratie............................................................................................................... 17

Afbeelding 7 Vuurwerkramp 13 mei 2000 Enschede............................................................................. 21

Afbeelding 8 Brent Spar tijdens de Greenpeace actie...................................................................... 22

Afbeelding 9 Demonstratie na dood Ken Saro-Wiwa......................................................................... 23

Afbeelding 10 Affiche stop de rijdende bommen van comité Rood sein............................... 23

Afbeelding 11 Veiligheidsmanagement : Safety Life Cycle......................................................... 26

Afbeelding 12 Veiligheidmanagement : risicoreductie................................................................. 26

Afbeelding 13 Beursvloer Wallstreet....................................................................................................... 32

Afbeelding 14 Mc Donald’s beurskoers tijdens gekkekoeienziekte dec. 2003 in de VS 33

Afbeelding 15 Three Mile Island bezoek Jimmy Carter.................................................................. 50

Afbeelding 16 Union Carbide installatie na het ongeval............................................................ 51

Afbeelding 17 Duizenden slachtoffers op de straten in Bhopal............................................. 51

Afbeelding 18 Chernobyl controlekamer.............................................................................................. 52

Afbeelding 19 Chernobyl centrale na de explosie............................................................................ 52

Afbeelding 20 Radioactieve straling tijdens het Chernobyl ongeluk............................. 53

Afbeelding 21 (links) Dode vis na ongeval met de Exxon Valdez.............................................. 54

Afbeelding 22 2400 Km. olie verontreiniging.......................................................................................... 54

Afbeelding 23 Greenpeace actie bij de Brent Spar.............................................................................. 57

Afbeelding 24 Brent Spar in het Noorse fort voor ontmanteling......................................... 58

Afbeelding 25 Demontraties tegen de dood van Ken Saro-Wiwa.............................................. 59

Afbeelding 26 (Rechts) Chloortreinen op het Akzo Nobel terrein in Delfzijl.............. 60

Afbeelding 27 (Links) Affiche comité rood sein.................................................................................... 60

9.11.2 Grafieken

Grafiek 1 Aantal alarmen periode 1 jan 2003 tot 31 januari 2003 Plant X2........................... 9

grafiek 2 Plant beschikbaarheid en redenen van productie beperkingen.................... 11

grafiek 3 Ahold beurskoers na VS schandaal...................................................................................... 32

grafiek 4 AEX koers april 2002 – april 2003 invloed golfoorlog.............................................. 33

9.11.3 Tabellen

Tabel 1 Overzicht bedrijfsrisico’s................................................................................................................... 3

Tabel 2 Type interfacekaart en de hoeveelheid data die per seconde verwerkt kan worden 9

Tabel 3 Geclaimde foutenkans of waarschijnlijk op falen........................................................ 25

Tabel 4 Classificatie methoden: relevante standaard................................................................ 25

Date	Versie	Persoon
25 november 2003	0.50	Harry J.J. de Breet
5 januari 2004	0.90	Harry J.J. de Breet
15 januari 2004	1.0	Examen commissie

Date	Versie	Persoon
25 november 03	0.5	Harry J.J. de Breet
30 december 03	0.90	Alle opmerkingen H.J.J. de Breet verwerkt en kleine updates uitgevoerd met nieuwe informatie + conclusies
12 januari 2004	1.0	Final print